腹腔鏡“兩步分層法”左肝外葉切除術操作流程

蔡榮耀，尹新民

腹腔鏡肝切除術近幾年來發展迅速，隨著腔鏡器械不斷更新和手術技術水平的不斷提高，其手術指征逐步拓寬，發展趨勢由非規則性肝切除逐漸發展到解剖性肝切除［1］。腹腔鏡左肝外葉切除術是腹腔鏡肝葉切除的基礎，最初被認為是治療左肝外葉病變的金標準［2-4］。然而到目前為止，在國內腹腔鏡左肝外葉切除術的操作流程仍然缺乏統一標準，我中心首先提出并倡導腹腔鏡“兩步分層法”左肝外葉切除術［5］，現將此技術操作流程和有關問題報告如下。

1 手術指征和術前評估

1.1 手術指征

位于左肝外葉的惡性腫瘤，無肝內外和遠處轉移，肝膽管結石合并左肝外葉萎縮或癌變都是手術的明確指征。而對于左肝外葉的良性腫瘤的手術指征存在一些爭議，對于有癥狀的左肝外葉巨大血管瘤（d≥10 cm）應當積極手術［6］。腫瘤體積的大小和既往有腹部手術史并不是手術禁忌癥。

1.2 術前評估

全面而充分的術前評估是手術安全的重要保證，除了基本的心肺功能等全身重要臟器功能評估外，還需完善肝功能Child-Pugh分級、ICGR-15試驗、肝硬化程度分級及有無合并門靜脈高壓癥等，術前常規行上腹部彩超檢查、薄層CT增強掃描、CTA、CTV及3D重建、磁共振特異顯像及MRCP等檢查。這些檢查不但可以明確診斷，同時還可以幫助我們了解肝內病灶的毗鄰關系和肝內管道結構有無變異情況。有研究表明，部分患者肝左靜脈發出左葉間裂靜脈（圖1），位于左內外葉之間［7］，行解剖性左肝外葉切除時可以此靜脈作為離斷肝實質的分界線。目前盛行的肝臟3D虛擬成像技術和模型的建立，不但可以精準地計算殘肝剩余體積，可以預防術后肝功能衰竭，同時更直觀立體地顯示肝內解剖結構和病變毗鄰關系，與計算機輔助系統相結合，可以預演手術過程，對保證手術的安全有重要作用［8］。

2 手術操作流程和技術要領

2.1 布孔和體位

患者全身麻醉后分腿位，根據需要可向左或右傾斜抬高15～30°，根據習慣術者可站于患者左或右側，握鏡手站于患者兩腿之間。手術布孔各個中心有不同方法，我們通常采用“四孔法”（圖2），即臍周穿刺孔為觀察孔，建立氣腹，壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），左右鎖骨中線肋緣下各置5 mm，12 mm Trocar，后者為主操作孔，右腋前線肋緣下5 mm為另一副操作孔。

圖1 箭頭所指為左葉間裂靜脈（臍裂靜脈）

圖2 “四孔法”

2.2 肝臟的游離

我們一般常規切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，切斷左三角韌帶和冠狀韌帶，若發現肝胃韌帶內有較粗的血管進入左肝外葉則予以夾閉或切斷，切斷Arantius管可充分顯露左肝靜脈根部。但對于左肝外葉巨大的惡性腫瘤，尤其位于Ⅱ段者，則為了防止因擠壓腫塊引起腫瘤擴散，而遵循“no-touch”原則，可以先不游離肝臟，而行前入路原位左肝外葉切除，最后切斷肝周韌帶移除標本。

2.3 肝斷面的確定

解剖性左肝外葉切除范圍原則上是要依據阻斷肝臟Ⅱ、Ⅲ段肝蒂后出現的缺血范圍，因為一般肝左靜脈走行于Ⅱ、Ⅲ段之間，并不是左肝外葉切除分界線，只要少數患者才有左葉間裂靜脈位于左內外葉之間，則可以此為斷肝標志。因此行左肝外葉切除時習慣以鐮狀韌帶左側緣為預切線，但對于靠近左內葉的巨大腫瘤患者，有時斷面難以確定，則需運用術中B超，有研究表明術中B超對于判斷肝內脈管的毗鄰關系、走行和變異有極大價值，可以指導腹腔鏡解剖性肝段切除術［9］。另外術中B超可以聯合ICG熒光顯像技術，通過對目標肝段門靜脈進行穿刺，利用正染法可以確定切肝平面［10］。

2.4 出血控制

入肝血流阻斷我們仍然選擇經典的“Pringle”法，每次阻斷時間為15～20 min，開放5 min左右。由于左肝外葉入肝血流的解剖特點，一般無法于肝外單獨行肝動脈和門靜脈的阻斷，但部分患者若有獨立的肝中動脈和左肝外葉動脈（圖3），則可于肝門處先分離出左肝外葉動脈予以夾閉或離斷。對于預防肝靜脈的出血，我們中心常規聯合麻醉醫師行低中心靜脈壓控制，CVP一般控制在0～3 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），研究表明，低CVP控制技術可明顯減少術中的出血［11］。當然低中心靜脈壓有發生氣栓的危險，需警惕。

圖3 箭頭所指為左肝外葉動脈

2.5 肝實質離斷

肝實質離斷是肝切除術的關鍵步驟，目前腹腔鏡下離斷肝實質的操作器械種類繁多，主要有超聲刀、CUSA、多功能刮吸刀、水刀和Ligasure等能量器械，我們中心習慣用超聲刀結合雙極電凝止血，常采用“雙主刀”模式，我們的研究和實踐表明，在腹腔鏡解剖性肝切除術中“雙主刀”模式可提高應對意外出血等緊急情況的處理能力，從而保障手術更安全更高效［12］?！皟刹椒謱臃ā笔俏覀冎行氖紫忍岢龅母骨荤R肝實質離斷方法，尤其適用于解剖性左肝外葉切除，其具體步驟如下：首先薄化肝實質（圖4），阻斷肝門后沿預切線用帶能量的超聲刀夾碎肝組織，較小的管道可直接離斷，較粗的管道夾閉后離斷，遵循“芊芊慢步，小口鉗夾，逐一吞食”原則［13］，按照由足側至頭側，由腹側至背側的順序，由淺入深逐步薄化肝實質，直至Ⅱ、Ⅲ段肝蒂和肝左靜脈連線的平面。其次就是序貫式切割閉合左肝外葉肝蒂和肝左靜脈（圖5、6），置入60 mm切割閉合器（Endo-GIA），根據肝蒂厚度選擇藍釘或白釘，依次離斷Ⅲ、Ⅱ段肝蒂，一般需1～2枚釘。再次置入GIA（常用白釘）離斷肝左靜脈及其分支，直至左肝外葉標本完整移除（圖7）。使用GIA時注意頭端需超過組織1.5 cm以上才能切割閉合完全。對于左肝外葉結石患者，盡可能分別處理膽管和血管，一般先切開膽管前壁，取出其中結石，置入膽道鏡探查有無結石殘留，再在其近端置入GIA，操作前一定要檢查是否夾閉有結石，否則會導致閉合不全而失敗。

2.6 肝斷面的處理

圖4 超聲刀薄化肝實質

圖5 離斷左肝外葉肝蒂

圖6 離斷肝左靜脈

圖7 左肝外葉肝斷面

左肝外葉切除后肝斷面一般比較規整，斷面較小的滲血可用雙極電凝直接止血，較大的血管性出血可用5-0 Prolene線縫扎止血。仔細檢查斷面有無膽漏，若膽總管內放置T管，可從T管注水試漏，對于小的膽漏可用無損傷縫線縫扎，較大的膽管破口則予以修補。于臍下縱形切口或恥骨上橫行切口取出標本，放空氣腹，再次建立氣腹時檢查肝斷面是否有活動性出血。肝斷面可酌情使用止血紗、粉、膠等材料覆蓋，并于肝斷面下方妥善放置多孔腹腔引流管。

3 小結

總之，腹腔鏡“兩步分層法”左肝外葉切除術操作相對簡單易行，但其是各類腹腔鏡肝切除術的基礎，我們總結并規范此技術的操作流程和技術要領，希望對初學者和基層醫師有所幫助。