釹激光對2型糖尿病合并慢性牙周炎患者糖代謝的影響

孫亞如 李召寶 尹琳琳 肖遵勝 曹素敏

牙周炎被認為是糖尿病的第六大并發癥［1］。兩者之間的關系也是具有雙向性的，一方面糖尿病是牙周炎的高危因素，有大量研究表明糖尿病患者有更高的患牙周炎的風險［2－4］；另一方面，牙周炎控制的情況對糖尿病患者的狀態亦有一定影響。對于該類患者的牙周治療同樣具有特殊性，應盡量采取非手術治療［5－7］。目前臨床常用的釹（Nd∶YAG）激光具有工作尖小巧靈活、給牙周袋內壁消毒殺菌的功效，有相關研究指出其與牙周基礎治療（包括口腔衛生宣教、齦上潔治術、齦下刮治和根面平整術等）聯合應用治療慢性牙周炎可以取得更好的治療效果［8］，但是關于Nd∶YAG激光對于慢性牙周炎合并2型糖尿病患者牙周指標和糖代謝水平的影響研究較少。本試驗采用Nd∶YAG激光輔助牙周基礎治療2型糖尿病合并慢性牙周炎患者，觀察其臨床效果及對糖代謝的影響，以期為臨床應用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入就診于滄州市中心醫院口腔門診的慢性牙周炎合并2型糖尿病患者60例，男38例，女22例。年齡30～60歲。本研究經滄州市中心醫院醫學倫理委員會審議批準，研究對象均簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合WHO對2型糖尿病診斷標準［9］：空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L，餐后 2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L，病史2～15年。本試驗選擇空腹血糖濃度≤8.0 mmol/L，即血糖控制尚可者；（2）符合慢性牙周炎診斷標準：探診深度＞3 mm，附著喪失≥3 mm，全口牙槽骨不同程度吸收?？趦扔嗔粞馈?0顆；（3）近半年內未做過系統牙周治療；（4）近3個月內未服用過抗生素或非甾體類藥物；（5）無其他系統性疾病史。

排除標準：（1）吸煙者，酗酒者，女性處于妊娠期或哺乳期者；（2）依從性差者；（3）近半年做過牙周治療或近三月服用過抗生素或非甾體類藥物；（4）血糖控制不佳者，空腹血糖濃度≥8.0 mmol/L；（5）有嚴重糖尿病并發癥者。

1.2 試驗器材

Gracey齦下刮治器械套裝、牙周探針（Hu-Fridy，美國）；邦沃超聲牙周治療儀（深圳邦沃）；雙波長激光治療儀（Fotona，德國）。

1.3 治療方案

所有受試者在本試驗過程中，都按照原治療方案服用降糖藥物，維持正確飲食和運動習慣。按照隨機數字表法，將60例患者隨機分為對照組和試驗組。對入選的受試者進行口腔衛生宣教及齦上潔治術。1周后行牙周檢查記錄牙周檢查表。

對照組用邦沃牙周治療儀和Gracey刮治器進行齦下刮治和根面平整。

試驗組在對照組治療基礎上，對PD≥5 mm患牙位點即刻進行Nd∶YAG激光治療。具體操作步驟如下：Fotona雙波長激光治療儀選擇Nd∶YAG激光（波長1 064 nm）模式，將消毒后的光纖尖伸入牙周袋底，呈“Z”字形緩慢冠根向移動，功率1.5 W，頻率15 Hz，脈寬模式MSP，移動照射時間30 s。

1.4 觀察指標

1.4.1 牙周臨床指標 由一名經驗豐富的牙周醫師檢查并記錄2組齦上潔治術后1周（基線）、分組治療后12周探診深度、出血指數和臨床附著喪失。（1）探診深度（PD）：使用手用牙周探針探診，每顆牙檢查6個位點，即頰側近中、頰側中央、頰側遠中、舌側近中、舌側中央及舌側遠中；（2）出血指數（BI）：用牙周探針輕探入齦溝或袋內，取出30 s后，觀察有無出血及出血程度。0分，牙齦健康，無炎癥及出血；1分，牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血；2分，探診后有點狀出血；3分，探診出血沿牙齦緣擴散；4分，出血流滿并溢出齦溝；（3）臨床附著水平（CAL）＝探診深度（PD）＋牙齦退縮量（如果釉牙骨質界未暴露，牙齦退縮記為0）。

1.4.2 術中疼痛程度及術后牙齦組織恢復時間 2組在治療結束后記錄治療中疼痛程度，采用VAS進行評定，總分10分。0分，無痛，10分，難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高，疼痛感越明顯。治療后牙齦組織恢復時間根據患者敘述正常時間記錄。

1.4.3 糖代謝指標 在基線和治療后12周抽取所有受試者空腹靜脈血，測定并記錄FPG和HbA1c。檢測結果由本院檢驗科提供。

1.5 統計學分析

所有SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料用頻數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2組共60例2型糖尿病合并慢性牙周炎受試者基線一般資料比較無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。試驗過程中無失訪者（表1）。

表1 2組患者基線一般資料比較Tab 1 Comparison of baseline general data between the 2 groups

2.1 2組治療前后牙周臨床指標的變化比較

2組患者在基線時PD、BI、CAL比較無統計學差異（P＞0.05）。在分組治療后12周各項指標均較治療前有顯著改善（P＜0.05），且試驗組較對照組改善更加明顯（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組治療前后PD、BI、CAL比較（±s）Tab 2 Comparison of PD，BI and CAL before and after treatment between the 2 groups（±s）

表2 2組治療前后PD、BI、CAL比較（±s）Tab 2 Comparison of PD，BI and CAL before and after treatment between the 2 groups（±s）

注：①與基線比較，P＜0.05；②與對照組同一時間點比較，P＜0.05

組 別 時間 PD（mm） BI CAL（mm）對照組 基線6.07±1.10 2.95±0.67 6.24±1.12 12周 3.07±0.48① 2.09±0.34① 3.56±0.89①試驗組 基線 6.11±1.06 3.05±0.73 6.29±1.09 12周 2.65±0.32①② 1.88±0.22①② 3.11±0.55①②

2.2 2組VAS評分及治療后牙齦組織恢復時間比較

2組在治療結束后即刻對患者自覺術中疼痛程度進行記錄，采用VAS進行評定，試驗組疼痛程度顯著小于對照組（P＜0.05）；試驗組治療完成后牙齦組織恢復時間較對照組更短（P＜0.05）（表 3）。

表3 2組治療后VAS評分及軟組織恢復時間比較（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores and soft tissue recovery time between the 2 groups（±s）

表3 2組治療后VAS評分及軟組織恢復時間比較（±s）Tab 3 Comparison of VAS scores and soft tissue recovery time between the 2 groups（±s）

注：①與對照組比較，P＞0.05

組 別 VAS評分/分 牙齦組織恢復時間/d對照組7.11±0.67 5.11±1.04試驗組3.09±0.57 2.09±0.57

2.3 2組空腹血糖和糖化血紅蛋白水平變化的比較

2組在基線和治療后12周抽取空腹靜脈血送我院檢驗科檢測并記錄FPG和HbA1c數值。所有受試者在接受治療后FPG和HbA1c均較基線時有顯著改善（P＜0.05）（表 4）。

表4 2組治療前后FPG、HbA1c比較Tab 4 Comparison of FPG and HbA1c before and after treatment between the 2 groups

3 討 論

糖尿病是全世界范圍內的常見病，目前已經波及約1.7億人，而且每年都在以很快的速度增長。有研究表明［1］，對于先患有2型糖尿病的患者再患有牙周炎的話，那么兩種疾病的臨床癥狀都會急劇加重。陳鐵樓等研究發現［10］，糖尿病型牙周炎患者牙齦固有層中IL-1β和TNFα等的表達明顯高于正?；颊?，這些炎癥細胞因子可促進成纖維細胞凋亡，影響牙周組織修復，與BI和GI呈顯著正相關。2型糖尿病又稱作非胰島素依賴性糖尿病，會引起多種并發癥，控制血糖成為降低并發癥風險的關鍵因素。慢性牙周炎是多種細菌導致的慢性感染性疾病，其最終結果會導致牙周支持組織破壞，引起牙齒松動、脫落［11］。Sgolastra等［12］的Meta分析證實，牙周齦下刮治和根面平整術（SRP）可以有效改善2型糖尿病合并慢性牙周炎患者的FPG和HbA1c水平。Simpson等［13］在2015年的研究和Teshome等［14］在2017年的系統性回顧和Meta分析均顯示，牙周非手術治療可以顯著降低2型糖尿病患者的HbA1c平均水平和FPG水平。

慢性牙周炎治療的根本在于齦下菌斑的清除，但是傳統的齦下刮治和根面平整術（SRP）對于深牙周袋或根分叉部位的治療效果較差［15］，抗生素的聯合應用也會引起全身副作用和耐藥性［16］。Qadri等［17］對比Nd∶YAG激光輔助SRP與單純SRP治療慢性牙周炎效果發現，Nd∶YAG激光輔助SRP組的GI、PLI和PD均有顯著性降低。Nd∶YAG激光具有較強的穿透力，不易被水吸收，可以在殺滅牙周袋內壁細菌的同時清除牙根面的毒素，有體外試驗［18］證實其可有效殺滅牙齦卟啉單胞菌等六種牙周致病菌。

為此，本課題組將Nd∶YAG激光應用于2型糖尿病合并慢性牙周炎患者PD≥5 mm的牙周輔助治療，以期為此類特殊患者尋找更為高效微創的治療方案。

本研究結果顯示，在治療后12周，牙周臨床指標PD、BI和CAL在試驗組較對照組有顯著性改善，提示Nd∶YAG的輔助治療取得了很好的牙周治療效果。這與馮琛琛等［19］的試驗結果一致，但其樣本量?。╪＝20），也沒有對治療前后受試者的糖代謝水平進行對比，相比之下，本研究是樣本量大的隨機分組對照研究，結果更具有說服力。本研究結果表明，Nd∶YAG激光的輔助治療可以加快2型糖尿病慢性牙周炎患者的軟組織愈合速度、減輕治療過程中的疼痛，這與周艷等［20］關于雙波長激光輔助治療效果的研究結果相似。因此，從以上兩方面來講，Nd∶YAG激光的輔助治療可以更好的改善牙周探診深度和出血指數，還可以極大地減輕患者治療痛苦，縮短牙齦組織愈合時間。

本研究選取了空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）來反映2型糖尿病合并慢性牙周炎患者的糖代謝水平?？崭寡菣z測方便、快捷，反映抽血即刻體內的葡萄糖水平，受外界因素如飲食、運動等的影響較大［21］。糖化血紅蛋白是血液中紅細胞內的葡萄糖經過非酶促反應與血紅蛋白結合的產物，其存在于紅細胞衰老、破壞直至死亡的整個過程且不可逆轉。HbA1c可以反映前1～2個月患者體內平均血糖控制情況，是公認的檢測糖尿病患者血糖控制良好與否的金標準［22－23］。本研究結果證實，治療后12周，試驗組FPG和HbA1c水平較對照組顯著降低，說明Nd∶YAG激光聯合牙周基礎治療在短期內使得患者的糖代謝水平得到了顯著改善，其中FPG也能維持低水平可能與該研究的所有納入病例更加注重飲食、運動及口腔衛生等有一定的關系。

綜上所述，Nd∶YAG激光聯合牙周基礎治療2型糖尿病合并慢性牙周炎患者在短期內可以改善牙周臨床指標和糖代謝水平、縮短術后牙齦軟組織愈合時間并減輕治療疼痛感，臨床可作為一種微創治療手段加以運用。但本研究仍然存在觀察時間較短的不足之處，后期仍需延長觀察期來獲得更多的臨床數據。