感染相關性泛發性膿皰型銀屑病臨床分析

祝琳琳，孫曉冬，張婷婷，孫曉杰

（沈陽市第七人民醫院，遼寧 沈陽 110000）

泛發性膿皰型銀屑?。℅eneralized pustular psoriasis，GPP）是一種罕見的重癥銀屑病，以突然爆發的廣泛的紅斑和皮膚表面無菌性膿皰為特征，膿皰可融合形成膿湖，病情重甚至死亡[1]。成人GPP被認為是一種頑固性疾病，但兒童病例的發病過程相對溫和[2]，有著更高的自發緩解率和長期緩解率[3]，感染是GPP最常見的誘因[4]。本研究回顧性總結分析了感染誘發性GPP患者的臨床資料（包括性別、年齡、體溫、住院天數等）、誘因（感染種類）、實驗室檢查[包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比（NE%）、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]、抗生素療效及扁桃體切除后的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年9月1日—2019年8月31日本院皮膚科住院治療的GPP患者。共計176 例患者，女 101 例，男 75 例，女∶男=1.35∶1，年齡2～84歲，平均（33.89±21.66）歲，其中女性患者平均年齡（34.68±22.53）歲，男性患者平均年齡（32.81±20.53）歲，二者比較差異無統計學意義（t=0.57，P=0.573）；總住院日（16.61±6.42）d。

排除標準：①妊娠及哺乳；②結核、乙肝或肝功能異常者；③手術史＜1個月；④艾滋??；⑤惡性腫瘤；⑥自身免疫性疾??；⑦用藥史＜3個月（糖皮質激素、免疫抑制劑等可能影響WBC的藥物）。有不明確的細菌感染（臨床懷疑，但缺乏陽性培養結果），非細菌感染（病毒和/或真菌感染）或結核分枝桿菌感染也被排除在研究之外。感染組的定義是基于病原微生物的陽性培養結果。從各種標本（血液、痰、膿液、糞便、尿液或其他培養物）中檢測出陽性病原體，從而確認是否存在感染。細菌感染定義為需氧或厭氧微生物的陽性培養，并對菌種進行鑒定。

1.2 方法 采用回顧性分析的研究方法，對病例資料進行總結分析，包括年齡、性別、誘因（感染種類）、實驗室檢查、住院日、應用抗生素療效及扁桃體切術對預后影響等。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數資料比較采用構成比或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson直線相關分析，相關系數r＞0.7為相關較強，0.4～0.7為相關中等，0.1～0.3為相關弱；均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及實驗室結果分析 將176例患者分為兒童組（＜14歲）53例，成人組（≥14歲）123例。其中兒童組女31例，男22例，平均年齡（8.15±3.09）歲，住院日（15.49±6.12）d，相較總住院日（16.61±6.42）d，差異無統計學意義 （t=1.12，P=0.263）；相較同期尋常型銀屑病平均住院日12.8 d，差異有統計學意義（t=3.20，P=0.002）。成人組123例，女 70例，男 53例，平均年齡（44.98±16.04）歲，住院日（17.15±6.39）d，相較總住院日（16.61±6.42）d，差異無統計學意義（t=-0.60，P=0.548）；相較同期尋常型銀屑病平均住院日12.8 d，差異有統計學意義（t=7.54，P=0.000）；兒童組與成人組男女構成比差異無統計學意義（χ2=0.04，P=0.846）；兒童組與成人組間住院日比較差異無統計學意義（t=-1.60，P=0.112）。兒童組與成人組WBC、NE%、CRP及PCT間比較差異均無統計學意義（χ2分別為1.24、1.13、0.01、0.37，均 P＞0.05）。見表 1。

表1 兒童組及成人組一般情況分析 例（%）

2.2 兒童組與成人組間感染和非感染組資料分析將兒童組（n=53）分為感染組22例（41.51%）和非感染組 31例（58.49%），成人組（n=123）分為感染組30例（24.39%）和非感染組93例（75.61%），分別對兒童組與成人組內感染組與非感染組間年齡、住院日、WBC、CRP及PCT進行統計學分析，結果顯示兒童組與成人組內感染組與非感染組間年齡、住院日，差異無統計學意義（兒童組t分別為0.56、-1.09，成人組 t分別為 1.73、0.61，均 P＞0.05）；WBC、CRP、PCT間差異均有統計學意義（兒童組t分別為3.66、4.55、6.17，成人組 t分別為 2.95、4.07、4.30，均 P＜0.05）。見表2。

表2 兒童組與成人組內感染和非感染組間資料分析 （±s）

表2 兒童組與成人組內感染和非感染組間資料分析 （±s）

注：*為兒童組與成人組內感染和非感染組間資料分析比較差異有統計學意義，P＜0.05。

組別 n（%） 年齡（歲） 住院日（d） WBC↑ CRP↑ PCT↑兒童組 感染組 22（41.51） 7.87±3.35 14.41±5.81 18.01±5.89 71.63±63.02 2.40±1.86非感染組 31（58.49） 8.35±2.93 16.26±6.30 13.13±3.91 17.32±10.27 0.31±0.29 t 0.56 -1.09 3.63 4.55 6.17 P 0.574 0.283 0.001 0.000 0.000成人組 感染組 30（24.39） 49.33±16.31 49.33±16.31 16.53±4.43 65.74±35.29 2.15±1.57非感染組 93（75.61） 43.57±15.78 16.95±5.72 10.29±3.58 17.62±6.78 0.29±0.12 t*1.73 0.61 2.95 4.07 4.30 P*0.087 0.543 0.000 0.000 0.000

2.3 兒童組與成人組感染誘發GPP感染種類分析 兒童組與成人組分別有22例（41.51%）、30例（26.83%）有感染誘因，其中扁桃體炎5例（22.73%）、6例（20%）為兒童組與成人組最常見的感染因素，其次分別是上呼吸道感染3例（13.64%）、5例（16.57%），肺炎4例（18.18%）、4例（13.33%），余感染種類包括支氣管炎、腮腺炎、化膿性中耳炎、感染性心內膜炎、心肌炎、急性胃腸炎、泌尿系感染、寄生蟲感染、腦膜炎、手足口病、丹毒。見表3。

表3 兒童組及成人組感染誘發GPP感染種類分析 例（%）

2.4 兒童組年齡、WBC、CRP及PCT與住院日相關性分析 兒童組年齡、WBC、CRP及PCT分別與住院日Pearson直線相關分析，相關系數r分析相關性，結果顯示，兒童組年齡、WBC、CRP、PCT 與住院日間相關性弱（r分別為 0.252、0.272、0.048、0.113，均 r＜0.3），見圖 1。

圖1 兒童組年齡、WBC、CRP及PCT與住院日間相關性分析

2.5 治療 176例患者中兒童組與成人組間應用抗生素分別為36例（67.92%）、75例（60.98%），使用平均天數（8.1±3.2）d，采用銀屑病面積和嚴重程度指數（PASI）標準，對患者應用抗生素前后皮損面積和嚴重程度評分。余治療方案均不變情況下，使用抗生素組與未使用抗生素組治療前PASI評分及療效相比較，2組PASI間差異無統計學意義（t=0.34，P=0.733），相比較，治療后使用抗生素組的PASI評分降低明顯，差異有統計學意義（t=3.62，P＜0.01），見表4。療效指數=（治療前PASI-治療后PASI）/（治療前PASI）×100%。治愈：療效指數≥90%；顯效：療效指數60%～89%；好轉：療效指數30%～59%；無效：療效指數＜30%?？傆行?（痊愈例數+顯效例數）/總病例數×100%。使用抗生素組與非使用抗生素組總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.37，P＞0.05），見表5。

表4 176例患者使用抗生素與未使用抗生素組PASI評分分析 （±s）

表4 176例患者使用抗生素與未使用抗生素組PASI評分分析 （±s）

組別 n 治療前 治療后使用抗生素組 111 23.76±4.25 3.62±2.54未使用抗生素組 65 23.97±3.88 8.46±2.90

表5 176例患者使用抗生素與未使用抗生素組療效分析 例

2.6 扁桃體切除術與預后 由表1可見，扁桃炎、上呼吸道感染、肺炎為兒童及成人最常見的感染因素。經隨訪2年，兒童及成人組分別有11例（20.75%）、18例（14.63%）行扁桃體切除術，取組內年齡及性別近似者為對照組，扁桃體切除術組相較對照組，扁桃體切除術后兒童組及成人組分別有9例（81.81%）、8例（80%）病情有改善，病情減輕范圍40%～90%。

3 討論

GPP被廣泛認為是一種典型的炎性自身免疫性疾病[5]。感染[6]、遺傳、環境、和免疫等因素被認為是該病的發病機制[6-7]；也有研究認為GPP的發病誘因主要與感染、糖皮質激素的不規范使用、勞累及妊娠相關[8]。白細胞介素（IL）-36通路似乎是GPP發病機制的核心[9]。兒童銀屑病的常見發病因素為感染、物理因素、化學素、遺傳因素、家庭因素、兒童機體皮膚屏障系統尚未發育成熟等。上呼吸道感染，扁桃體炎是最常見的誘因，且大多數患兒可出現扁桃體慢性腫大[10]。有研究認為感染可能導致疾病本身病情加重或與免疫抑制療法相關的免疫紊亂[11]。感染可以通過臨床特征、陽性培養和/或對應用抗生素的療效來診斷。然而，識別GPP患者是否存在感染的一個主要障礙是感染的臨床表現與疾病爆發的情況非常相似。在一些患者中，感染和疾病爆發這2種情況可以共存，這使得診斷和治療成為挑戰。合并發感染往往需要抗生素治療，或可減少免疫抑制劑的劑量。

GPP常伴高熱、關節疼痛腫脹等全身不適，除皮損外，發熱最常見的臨床表現。本研究示兒童組48例、成人組105例患者發熱，占86.93%。GPP男女發病率，女性明顯高于男性，本研究示女：男=1.35∶1，與Wu等[12]及Jin等[13]報道的女性與男性性別比（1.2∶1）相近。本研究發病年齡 2～84歲，平均（33.89±21.66）歲，接近于（32.8±18.8）歲[14]和（33.40±17.51）歲[15]。低于其他分析平均36.2歲、53.9歲，這可能與本研究包含了較多兒童患者有關。男女發病年齡（t=0.57，P=0.573）、兒童組與成人組間男女構成比（χ2=0.04，P=0.846），說明男女發病年齡無統計學意義。

住院日方面，兒童組與成人組住院日（t=-1.60，P=0.112）、2 組與總住院日 （t=1.12、t=-0.60，P=0.263、P=0.548）差異均無統計學意義，故暫不能說明兒童在治療上較成人更困難。而相較同期尋常型銀屑病平均住院日12.8 d，差異有統計學意義（t=3.20、7.54，P=0.002、0.000），均提示 GPP 較尋常型銀屑病病情重，住院日較長，治療相對困難。本研究著重分析兒童組53例患兒年齡、WBC、CRP及PCT與住院日進行相關性分析，結果顯示，兒童組年齡、WBC、CRP、PCT與住院日間相關性弱（r分別為0.252、0.272、0.048、0.113，均 r＜0.3）；故合并臨床感染及實驗室感染指標升高不能作為病情難治、住院日長的標準。

GPP 常伴 WBC、NE、ESR、CRP、PCT 等炎性反應指標升高[11，16]。本研究示兒童組與成人組患者上述指標均高于正常值，兒童組與成人組內感染組與非感染組間WBC、CRP及PCT間差異均有統計學意義（兒童組 t分別為 3.66、4.55、6.17，成人組 t分別為 2.95、4.07、4.30，均 P＜0.05）。感染組與非感染組相比較，WBC、NE%、CRP、PCT 明顯高于非感染組，但因白細胞及中性粒細胞易受干擾，如劇烈運動，強烈的冷熱刺激和光照，婦女月經期和排卵期，吸煙，藥物，情緒激動、兒童劇烈哭鬧等均影響結果，故認為白細胞及中性粒細胞不能很好的提示一定存在感染，GPP患者尤其是合并有感染癥狀者應注意完善CRP、PCT排查感染可能。

本研究示，雖感染組與非感染組的總有效率相比差異無統計學意義（χ2=0.37，P＞0.05），但使用抗生素組 PASI評分降低更明顯（t=3.62，P＜0.01），提示使用抗生素組與未使用抗生素組療效均顯著，抗感染治療對于合并感染的GPP的皮損恢復有積極作用，且除抗生素外的其他治療GPP藥物，如阿維A膠囊、甲氨蝶呤、環孢菌素A等可有效治療GPP[17]。

感染作為GPP發病的危險因素之一，也可能是導致銀屑病反復發作的重要誘因。研究發現感染包括細菌、病毒、真菌感染等是誘發GPP主要因素，尤其是鏈球菌感染[18]，何振慧[19]報道鏈球菌、金黃色葡萄球菌、馬拉色菌均與銀屑病發生與發展有關。本研究示扁桃體炎為兒童及成人最常見的感染因素，其次是上呼吸道感染、肺炎等。而口腔、咽喉和上呼吸道的黏膜是第一道屏障，扁桃體是免疫活性器官，故扁桃體反復感染可誘發GPP。本研究經隨訪2年，兒童及成人組分別有11例（20.75%）、18例（14.63%）行扁桃體切除術，病情減輕范圍40%～90%。雖扁桃體切術對銀屑病病情有改善作用，但非必需切術，因即使切除扁桃體后，仍有咽喉炎等發病可能，對銀屑病仍有影響，需請耳鼻喉科醫生聯合評估其切術必要性。牛潤亭等[4]認為發病初期GPP皮損是無菌性的，但在病情發展中可以繼發多種微生物的感染，而致病情加重。Ronjat等[20]報道因皮膚真菌感染誘發的GPP病例，經抗生素治療后皮損明顯改善。

綜上所述，盡早、及時地發現GPP患者的感染癥狀，提示臨床醫師對GPP，有其高熱患者應反復多次查 WBC、CRP、PCT、膿皰液培養、血培養，積極尋找其他系統感染，合理應用抗生素，若反復扁桃體感染必要時行扁桃體切除術，均對緩解GPP病情起積極正向作用。