FOCUS-PDCA模式在無抽搐電休克治療室高危藥品管理中的應用效果

田瑋 張欣娜 王新立 王炯 吳宇飛 崔利軍

電休克治療是用短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識喪失，皮層廣泛性腦電發放和全身性抽搐，以達到快速控制精神癥狀的一種治療方法[1]。無抽搐電休克治療（MECT）又稱為改良電痙攣治療，是在通電治療前，先注射適量的麻醉劑、肌肉松弛劑，然后再進行電休克治療的一種方法。高危藥品指因使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品，其特點是出現的差錯可能不常見，而一旦發生則后果非常嚴重[2]。我院目前使用的麻醉劑是依托咪酯、肌肉松弛劑是氯化琥珀膽堿，均為醫院的高危藥品目錄內藥品。FOCUS-PDCA是由美國醫院組織于20世紀90年代創造的一項持續質量改進模式，即焦點管理循環，是PDCA循環的進一步延伸和發展[3]，旨在更仔細地了解和分析程序中的環節，特別是在制訂改進計劃之前，更加重視對問題的澄清和分析[4]。醫院應用FOCUS-PDCA模式對無抽搐電休克治療室高危藥品進行管理，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院于2018年6月開始對無抽搐電休克治療室高危藥品實施FOCUS-PDCA管理，在實施前后分別對護士100名、患者100例進行滿意度調查，對實施前后高危險藥品管理合規率進行調查（數量與當月進行MECT人次相同）。

1.2 管理方法

FOCUS-PDCA管理模式分為發現問題（find）、成立小組（orgnaze）、明確現狀(clarify)、分析原因（understand）、方案選擇（select）、計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（act）9個階段對無抽搐電休克治療室高危藥品管理情況進行改進。

1.2.1 發現問題（find） 調查醫院無抽搐電休克治療所用依托咪酯、氯化琥珀膽堿兩種藥品的領取、使用、退藥、存儲等管理方面的規范情況。（見圖1）。合規是指高危藥品設置專門的存放藥柜、存放藥柜標識醒目、設置黃色警示牌提醒、調配、發放及使用要實行雙人核對。合規率是指符合高危藥品管理要求患者例數/使用高危藥品相關患者數，因為每位治療患者所用高危藥品數量是固定的，所以在此用患者例數進行比較。

圖1 原MECT室高危藥品領取流程

（1）領取高危藥品存在漏洞增加患者風險：治療前護士需要帶患者到藥房取藥，取藥時會出現未下醫囑、醫囑開具不規范等情況，護士需要再與醫師聯系詢問醫囑情況，并與發藥人員交涉等，導致患者等候時間長，增加了患者擅自離院、高危藥品流失等風險，會引起患者滿意度降低、護士工作量增加等造成諸多不滿，調查患者滿意度為87%，護士滿意度為89%。領用過程中未嚴格落實雙人核對制度及登記，易出現領用品種及數量錯誤。

（2）領用人員資質參差不齊：從實地調查發現護送患者進行無抽搐電休克治療的人員大部分為低年資護士和護工，對高危藥品的管理缺乏相應的知識及經驗，未認識到高危藥品管理的重要性。易造成藥品流失及損壞。其原因一方面是醫院缺乏相應資質的要求，另一方面是對員工培訓不到位。

（3）高危藥品存儲不規范：高危藥品與其他備用藥品混放，未分區分類單獨放置，高危藥品外包裝無警示標識，在取用藥品時會由于護士匆忙、粗心，出現拿錯藥品等情況，進而導致臨床中用藥錯誤等意外事件的發生；臨床無交接使用記錄，導致藥品管理混亂及丟失的事件發生；由于藥品放置不規范未按效期管理，導致藥品過期不能及時處置，造成醫院經濟損失及威脅患者的身體健康，引起醫療安全不良事件的發生[5]。實施前不良事件發生率為6.7%。

（4）退藥不及時：不符合治療標準未進行治療，需進行退藥處理，護士返回病房可能由于其他臨時性工作而忘記退藥，也可能由于護士未認識到高危藥品管理的重要性所以不及時退藥，還會因為流程復雜而不去退藥。以上原因導致護士退藥不及時違反制度要求。

1.2.2 成立小組（orgnaze） 無抽搐電休克治療高危藥品的使用，是一個由病房、藥房、無抽搐電休克治療室等多部門的聯合，涉及醫療、護理、藥師等多人員參與，包括取用、交接、使用、存儲等諸多環節。因此，本階段成立了由藥劑科、無抽搐電休克治療室、護理部、臨床科室等多個部門人員組成的質量管理小組，共6人，其中組長1人，由護理部主任擔任，負責全面協調改進事宜，推進質量管理小組活動進展；組員5人，包括MECT室主任、護士長各1人，藥劑科副主任1人，病區護士長2人。見表1。

表1 活動小組分工

1.2.3 明確現狀(clarify) 調查醫院2018年6月份依托咪酯、氯化琥珀膽堿管理情況。2018年6月，涉及MECT相關高危藥品的患者357例次，高危藥品符合管理要求的256例次，合規率為71.71%。造成不符合規范的主要原因有退藥不及時、病區儲存不規范、調配發放時未落實雙簽字制度、無醫囑領藥等。其中，前兩項占80.41%,所以將前兩項作為本次活動的改善重點。

1.2.4 原因分析（understand） 分別對退藥不及時、儲存不規范的原因進行分析，發現導致退藥不及時的原因主要是流程復雜、護士知識缺乏、未按制度實施。導致存儲不達標的原因主要是多人管理、分區及標識不明確。

1.2.5 方案選擇（select） 根據找到的原因，質量管理小組人員運用頭腦風暴方法，列出相應的對策，并最終確定了3個改進方案，分別為優化高危藥品領取流程、將無抽搐電休克治療使用高危藥品進行集中管理、規范高危藥品存儲。

1.2.6 計劃（plan） 本階段明確了每個環節的責任部門、具體任務、完成時限等，并繪制了甘特圖，用以控制質量管理小組的進展情況。

（1）流程改進：優化MECT室高危藥品取藥流程，去掉不必要的環節，使流程更加順暢、科學。

（2）人員培訓：由專業的醫護人員進行相關培訓，保證高危藥品的使用、管理、存儲符合規范。

（3）環境改進：提高高危藥品存儲要求，治療室配備一定基數的藥品，專人負責管理，保證每日治療所需，提供單獨的存放區域并粘貼警示標識，保證安全。

1.2.7 實施（do） 本階段，將前面階段制訂的無抽搐電休克治療所用高危藥品領取流程、對高危藥品進行集中管理、明確高危藥品存放管理的監管要求3個方案進行實施，實施時間為2018年7—8月。①對全員進行高危藥品使用、領取、存儲及相關制度培訓，增強管理意識，使每個人員都能正確、規范管理高危藥品；②優化流程，經討論決定依據每日治療人次在無抽搐電休克治療室配備一定基數的依托米酯、氯化琥珀膽堿這兩種高危藥品供治療時使用。治療時病房護士不再去藥房領取治療所需藥品，直接將患者送到治療室，省去了中間很多環節，減少意外事件的發生。治療室護士每日治療前及治療后對配備基數藥品數量進行交接，嚴格落實雙人查對制度并記錄。治療時由書寫護士核對醫囑并在電腦確認記賬，治療后由經過授權的護士根據MECT實施情況到藥房取藥，對基數藥進行相應的補充，保證治療所需；③依托咪酯、氯化琥珀膽堿實施專人、定時領取，每日16:30~17:30為領取時間，由無抽搐電休克治療室高風險操作授權護士領取。藥劑科制作了領藥登記表，嚴格落實調配發放時雙人核對及雙簽字制度；④無抽搐治療室設置專區存放高危藥品并規范了上述藥品放置位置，每種高危藥品使用單獨抽屜存放，貼上醒目警示標識，提高風險意識，專人保管，每日查對登記[6]。⑤嚴格效期管理，對有效期在6個月內的藥品在包裝盒及安瓿上粘貼黃色警示標識，有效期在3個月內的藥品粘貼紅色警示標識，嚴格遵守先進先出的原則，以免藥品過期造成患者損害及藥品浪費。

1.2.8 檢查（check） 調查FOCUS-PDCA后無抽搐電休克治療室高危藥品管理合規率、護士及患者滿意度、不良事件發生率等情況。

1.2.9 處理（act） 將有效對策在全院正式實施，明確了無抽搐電休克治療藥品領取使用流程（見圖2）及高危藥品存儲規范。

圖2 改善后MECT室高危藥品領取流程

1.3 觀察指標

（1）高危藥品合規率：合規率=符合高危藥品管理要求患者例數/使用高危藥品相關患者例數×100%，因為每位治療患者所用高危藥品數量是固定的，所以在此用患者例數進行比較。

（2）護士滿意度調查表：按照自行設計的滿意度問卷進行調查，共10個條目，每個條目采用4級評分，為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/10×100%，≥80%視為滿意，<80%視為不滿意。由護理部向臨床科室護士發放滿意度的調查問卷，當場回收。

（3）患者滿意度調查表：按照自行設計的滿意度問卷進行調查，共10個條目，每個條目采用4級評分，為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/10×100%，≥80%視為滿意，<80%視為不滿意。治療結束后，由臨床科室護士向患者發放滿意度的調查問卷，讓患者對所接受的服務進行評價并自行填寫，當場回收。

（4）不良事件發生率：不良事件發生率=不良事件發生例數/總治療例數×100%，不良事件包括發藥錯誤、藥品損壞、患者外走、患者暴力等事件。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料組間率的比較使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后無抽搐電休克治療室高危藥品合規率比較

實施FOCUS-PDCA管理模式后，高危藥品管理合規率高于實施前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 實施前后高危藥品合規率比較

2.2 實施前后護士滿意度比較

實施FOCUS-PDCA管理模式后，護士滿意度明顯高于實施前 ，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 實施前后護士滿意度比較

2.3 實施前后患者滿意度比較

實施FOCUS-PDCA管理模式后，患者滿意度明顯高于實施前 ，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 實施前后患者滿意度比較

2.4 實施前后不良事件發生率比較

實施FOCUS-PDCA管理模式后，治療過程中藥品損壞、患者擅自離院及暴力攻擊不良事件發生率明顯低于實施前 ，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 實施前后不良事件發生率比較

3 討論

FOCUS-PDCA應用于無抽搐電休克治療室高危藥品管理中，有利于醫院高危藥品管理的規范化、科學化，減少高危藥品風險事故的發生，不斷提高高危藥品管理質量。在具體實施過程中，有如下體會：

3.1 優化流程

在無抽搐電休克治療室配備一定基數的依托咪酯、氯化琥珀膽堿兩種高危藥品，由無抽搐電休克治療室統一管理、使用、嚴格交接。每日治療結束，根據治療例數由專人到藥房領取相應數量的藥品并與藥師雙人核對登記，病房將不用再領取和存儲這兩種高危藥品。這樣病房護士不用每日治療前帶領患者去藥房領藥，減輕了病房護士壓力和工作量，節省了時間，提高了工作效率，護士有更多時間和精力照顧患者；護士滿意度由89%提高到98%，患者滿意度由88%提高到98%。滿意度是評價臨床護理工作成效的重要指標之一，也是衡量醫療機構整體服務質量和綜合實力的重要指標[7]。

3.2 減少不良事件的發生

FOCUS-PDCA應用于無抽搐電休克治療室高危藥品管理中，減少了高危藥品流動及流動過程中造成的丟失、損壞、傷害等風險；又減少了病房高危藥品存放數量，提高了安全性[8]；患者治療時，護士直接帶領患者到治療室進行治療，省去了取藥等候時間；由于精神疾病患者大部分缺乏自知力往往不配合治療，這樣就減少了等候過程中患者擅自離院、暴力攻擊等意外事件的發生，不良事件發生率由6.72%下降到1.88%（P<0.05）。保證及時為患者提供治療，有效控制患者癥狀，使患者早日康復。

3.3 提高護理質量

護理質量和安全是醫院管理的核心和主題，把好了管理和使用關，及時發現高危藥品管理中存在的問題，并實施有效的整改措施，不斷提高高危藥品管理質量[9]。應用科學的管理方法，使醫院的高危藥品管理工作由原來的經驗管理向科學管理發展，有效提升醫院安全，實現醫療質量及安全的持續改進[10]，將不安全因素降到了最低。真正為患者提供了安全、優質的護理服務。

綜上所述，本管理方法的應用優化了高危藥品領取流程，提高了管理效率[11]；明確了領取人員資質，落實了高危藥品領取雙人核對登記制度，規定了高危藥品放置位置并粘貼了明顯的警示標識[12]，使高危藥品存儲及使用更加規范。對提高患者滿意度、減少醫療安全不良事件及醫療糾紛、提高醫院聲譽方面起到了重要作用[13]。