白內障患者術前術中細菌培養及藥物干預研究

黃 海，管懷進，董業峰，唐義權

0引言

白內障手術后感染性眼內炎是最具毀滅性的一種并發癥，一旦發生常常導致難以挽回的后果。目前常規在白內障術前應用敏感抗生素滴眼液滴眼等措施以盡可能減少手術時前房污染，從而減少術后眼內炎的發生。本研究旨在通過研究白內障患者術前瞼緣及結膜囊細菌分布狀況，術前應用不同抗生素滴眼液滴眼后以及應用不同沖洗液沖洗結膜囊后瞼緣及結膜囊滅菌效果，了解手術結束時結膜囊及前房細菌污染情況，從而分析需要注意的消毒重點部位，為臨床上術前選用合適的抗生素滴眼液及結膜囊沖洗液提供參考。

1對象和方法

1.1對象選取2015-01/11在我科住院擬行白內障超聲乳化手術的年齡相關性白內障患者216例216眼作為研究對象，其中男104例，女112例，白內障核硬度Ⅱ～Ⅳ級，年齡50～83歲。納入標準：(1)年齡50歲及以上；(2)符合年齡相關性白內障診斷標準；(3)白內障核硬度Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：(1)合并眼瞼內外翻、倒睫等眼部疾病者；(2)合并全身及局部感染性疾病者；(3)術前1mo內全身或局部使用抗生素者；(4)碘劑過敏者。本研究通過醫院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》的原則，取得患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1干預措施所有患者入院時(T1)未使用任何抗生素滴眼液滴眼的情況下分別采集術眼瞼緣(即瞼板腺開口睫毛根部)和結膜囊標本。然后隨機分成3組，其中A組72眼術前采用3g/L妥布霉素滴眼液點眼，B組72眼術前采用5g/L左氧氟沙星滴眼液點眼，C組72眼術前采用上述兩種滴眼液點眼，每天5次，點眼2d。手術開始前(T2)，分別采集術眼瞼緣和結膜囊標本。然后將三組患者再隨機分成兩組后合并組成莫西沙星組(110眼)和聚維酮碘組(106眼)，分別在術野常規消毒后手術正式開始前使用1.6g/L莫西沙星和5g/L聚維酮碘10mL沖洗結膜囊，維持作用3min，使用無菌乳酸林格氏液10mL沖洗后(T3)再次采集術眼瞼緣和結膜囊標本。手術結束時(T4)采集術眼結膜囊標本，并從側切口抽取前房水0.1～0.2mL進行細菌培養。

1.2.2細菌培養及藥敏試驗所有標本采集標記完成后立即由專人送本院微生物室，取樣棉拭子(房水標本)置入2mL肉湯管中增菌24h后接種于血平板和麥克凱上，37℃恒溫箱培養3d，每日觀察細菌生長情況，若有細菌生長則為細菌培養陽性，否則為陰性。若出現混濁則轉接種于新鮮羊血平板中，在37℃，50mL/L CO2培養箱中培養24～48h， 然后再進行細菌菌屬鑒定及相應的藥敏試驗(K-B紙片法)。

統計學分析：使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料的比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1入院時瞼緣和結膜囊細菌培養結果納入患者216例216眼入院時(T1)未應用任何抗生素滴眼液的情況下，瞼緣和結膜囊細菌培養結果均以葡萄球菌為主，共培養出10種細菌，其中瞼緣細菌培養陽性率為86.6%(187/216)，結膜囊細菌培養陽性率為25.0%(54/216)，瞼緣細菌培養陽性率明顯高于結膜囊。每份標本僅培養出1種細菌，其中瞼緣標本培養出細菌菌株187株，結膜囊標本培養出細菌菌株54株，排在前3位的細菌依次是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，見表1。

表1 入院時瞼緣和結膜囊細菌培養結果株(%)

2.2術前抗生素滴眼液點眼前后瞼緣和結膜囊細菌培養結果術前應用抗生素滴眼液點眼前后，A、B、C組患者瞼緣細菌培養的陽性率分別為86.1%和36.1%、84.7%和31.9%、88.9%和30.6%，結膜囊細菌培養的陽性率分別為25.0%和11.1%、26.4%和11.1%、23.6%和8.3%，三組患者用藥后瞼緣和結膜囊細菌培養陽性率均低于用藥前,差異均有統計學意義(P<0.05)，其中C組患者用藥后瞼緣和結膜囊細菌培養陽性率均低于A組和B組，見表2。

表2 三組患者術前抗生素滴眼液點眼前后細菌培養陽性結果眼(%)

表3 兩組患者術前結膜囊沖洗前后細菌培養陽性結果眼(%)

2.4手術結束時結膜囊和房水細菌培養結果手術結束時(T4)，莫西沙星組患者結膜囊細菌培養陽性4眼(3.6%)，其中表皮葡萄球菌陽性3眼，金黃色葡萄球菌陽性1眼；聚維酮碘組患者結膜囊細菌培養陽性3眼(2.8%)，均為表皮葡萄球菌陽性；兩組患者房水細菌培養陽性1眼，均為表皮葡萄球菌陽性。所有患者術后常規隨訪2mo未見細菌性眼內炎的發生。

2.5術前瞼緣和結膜囊最常見細菌抗生素藥敏試驗結果藥敏試驗結果顯示，環丙沙星、慶大霉素對常見細菌的敏感性較低，而萬古霉素、莫西沙星、利奈唑胺及利福平對常見細菌的藥物敏感性較高，見表4。

表4 藥敏試驗結果株

3討論

術后感染性眼內炎較為罕見，但一旦發生常導致難以挽回的后果，如引起患眼失明甚至最終眼球被摘除。正常人結膜囊及瞼緣多存在條件致病菌，外傷或手術條件下，眼球的完整性遭到破壞后可能導致細菌性眼內炎的發生。因此，術前使用敏感抗生素滴眼液滴眼和應用有效的結膜囊沖洗劑進行結膜囊沖洗成為預防術后眼內炎、確保手術安全的重要措施。

本研究發現，年齡相關性白內障患者術前瞼緣細菌培養陽性率明顯高于結膜囊細菌培養陽性率，其中最常見的三種細菌依次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌以及溶血性葡萄球菌。孫秀英等[1]和Bucci等[2]研究亦顯示瞼緣細菌培養陽性率明顯高于結膜囊細菌培養陽性率。以上研究結果提示應尤其需要注意上下瞼緣睫毛根部瞼板腺開口處的消毒工作。梁焱等[3]和張培培等[4]研究顯示白內障術前結膜囊細菌培養結果示，革蘭氏陽性球菌為主要菌株，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、微球菌及溶血性葡萄球菌排名靠前。楊硯亭等[5]、龍婷等[6]和劉祎等[7]研究亦表明在白內障術前結膜囊細菌培養陽性菌株也以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主。本研究中，結膜囊細菌培養結果與上述研究結果雖略有差異，但仍以表皮葡萄球菌檢出率最高，說明表皮葡萄球菌已經成為結膜囊細菌譜的主要構成細菌。

現已證實白內障術后細菌性眼內炎與結膜囊內的細菌有較密切的關系，目前多采用術前抗生素滴眼液點眼及進行結膜囊沖洗以達到減少或清除手術野細菌的目標。目前對于術前使用抗生素滴眼液的種類、頻次及持續時間并沒有達成共識。國外通常推薦術前和術后使用第四代氟喹諾酮類藥物如加替沙星、莫西沙星、貝西沙星等。本研究提示術前聯合用藥可以獲得更高的瞼緣、結膜囊細菌清除率。雖然術前點用抗生素滴眼液后瞼緣和結膜囊細菌均顯著減少，但并未能達到完全清除手術野細菌的目標，所以結膜囊應用聚維酮碘或抗生素等進行沖洗仍顯得非常有必要。

本研究結果顯示，手術正式開始前無論是應用莫西沙星還是聚維酮碘沖洗液沖洗結膜囊，均可以達到使結膜囊細菌培養呈陰性的效果，但是瞼緣細菌培養還是有陽性發現。睫毛根部尤其容易存留細菌且如果不認真消毒通常不易被清除干凈，再次提示采取措施加強瞼緣部位消毒處理的重要性和必要性。已有研究顯示瞼緣部位的清潔有一定抑菌效果，可能可以減少抗生素的使用量并減少耐藥菌株的產生[8]。這與中國醫師協會眼科醫師分會等[9]對內眼手術消毒的相關嚴格要求完美契合。莫西沙星屬于第四代氟喹諾酮類抗生素，具有更廣譜的抗菌活性，對革蘭氏陽性及陰性細菌均有效，與頭孢呋辛相比較具有更長的半衰期，其作用具有濃度依賴性，目前在美國、印度等地主要的使用方法是在手術結束時將0.5%莫西沙星滴眼液注入前房[10]，在國內尚未見有如此使用的報道。

聚維酮碘是一種非選擇性的廣譜消毒劑，與使用抗生素相比，聚維酮碘不存在耐藥性且可以有效殺滅致病菌[11]。長期以來，5%聚維酮碘被廣泛應用于白內障術前消毒，并且已成為最重要的減少白內障術后細菌性眼內炎的標準預防措施。對于聚維酮碘的使用濃度、持續時間及作用時間目前尚未達成共識，0.1%～10%均有效，Trost等[12]研究指出綜合平衡抑菌效果及對眼部刺激的影響，聚維酮碘的最佳濃度為0.05%～0.5%。而目前最常使用的濃度則為5%。有研究表明聚維酮碘對眼表細胞毒性很小，即使有部分滲入前房內，只要濃度不超過1～1.5mg/dL，就不會產生化學毒性[13]。0.2%的聚維酮碘在體外實驗即可達到1%及5%聚維酮碘的消毒效果[14]。侯利環等[15]報道在白內障術前應用0.5%聚維酮碘消毒及沖洗結膜囊3min可清除結膜囊的細菌。Stranz等[16]報道，白內障術前應用5%聚維酮碘二次沖洗結膜囊與僅沖洗一次相比可以更加顯著有效地減少結膜囊菌落形成單位(CFU)。張紅花等[17]在白內障術前應用聚維酮碘對結膜囊進行二次沖洗，結果顯示術前聚維酮碘常規消毒術野結膜囊以后再次對結膜囊進行聚維酮碘沖洗消毒有助于結膜囊細菌的徹底清除。Li等[18]研究顯示10%聚維酮碘比5%及1%聚維酮碘可更加有效地減少結膜囊細菌數量。而石明華等[19]研究發現1g/L低濃度聚維酮碘沖洗結膜囊可以取得與5、25g/L高濃度聚維酮碘相似的效果，而且安全性更高。本研究應用較低濃度(5g/L)聚維酮碘沖洗結膜囊亦取得了良好的清除瞼緣及結膜囊細菌的效果。樊芳等[20]研究顯示應用0.5%聚維酮碘需要延長結膜囊作用時間超過2min。而在5%聚維酮碘結膜囊作用時間的有關研究中，張碩基等[21]認為作用30s，1、2、3.5min對減少術前結膜囊細菌負荷后兩者更加有效，綜合考慮滅菌效果與眼表損傷的平衡，推薦作用時間為2min。本研究顯示應用1.6g/L莫西沙星和5g/L聚維酮碘沖洗結膜囊對瞼緣、結膜囊細菌的清除效果相似，但是基于應用莫西沙星有導致細菌產生耐藥的可能并且費用相對較高，故推薦應用5g/L聚維酮碘作為結膜囊沖洗液常規使用。

此外，本研究的藥敏試驗結果顯示，環丙沙星、慶大霉素等先前常用的抗生素對表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌以及溶血性葡萄球菌等常見細菌的敏感性較低，而目前應用極少的利福平卻表現出了超乎想象的對上述細菌的藥物敏感性?？紤]可能由于利福平滴眼液在目前日常臨床工作中應用較少，對細菌耐藥性幾乎沒有影響，因此對上述常見細菌敏感性較高。

綜上所述，本研究認為術前聯合應用5g/L左氧氟沙星和3g/L妥布霉素兩種抗生素滴眼液點眼可以顯著減少瞼緣及結膜囊細菌，但應注意采取措施特別加強對瞼緣處的消毒處理，再加之應用5g/L聚維酮碘溶液二次沖洗結膜囊，貼好無菌手術貼膜完全包繞覆蓋上下瞼緣，預計可以更為有效地避免前房污染，從而達到圍手術期眼周無菌化處理的目的。