腰椎峽部裂治療現狀及思考

徐海棟

0 引 言

腰椎峽部裂是一種常見的脊柱疾病，指腰椎的上下關節突與橫突移行區的骨不連續或者缺損，部分患者合并椎體之間的不穩和滑脫，也稱為峽部不連或者椎弓根崩裂；該疾病的進展后期可造成椎體滑脫，帶來相關神經癥狀[1-2]。國內外對腰椎峽部裂的成因及病理機制尚未形成完整共識，對其診斷、治療等問題目前還處于探討階段[5]。近年來各種診療技術層出不窮，對于其規范治療還未得到一致的意見。部分學者認為發育性的結構缺損或者發育性的峽部骨性結構不良，在劇烈的反復過伸或旋轉運動中，造成的峽部應力性骨折，是腰椎峽部裂的主要誘因。在運動員中的流行病學調查發現，足球、摔跤、跳水及體操運動員，腰椎峽部裂的發生率高達47%[6]。在軍人中的發病率為9.7%，高于普通人群的5%～7%；青少年慢性腰痛患者中，腰椎峽部裂也是主要的發病誘因之一[3-4]。對于腰椎峽部裂需要高度重視，隨著病程的發展，可能會逐漸出現椎體滑脫、腰椎生理曲度改變、椎間盤退行性改變、峽部骨贅假關節及疤痕化形成，造成慢性腰背痛、雙下肢神經癥狀。對其治療的現狀，目前主流的觀點無外乎保守治療、非融合手術治療和根治性融合手術治療，各種方案各有利弊，在實際臨床應用中，外科醫師尚無統一的共識，本文主要回顧目前臨床治療腰椎峽部裂的治療現狀，并對目前的相關治療進行思考，提出階梯治療和個性化治療的建議，期望能夠在臨床為外科醫師接受和達成共識提供思考。

1 保守治療

腰椎峽部裂的保守治療主要用于青少年急性峽部骨折或者脊柱穩定性尚可(如單側峽部裂)且手術意愿低的患者。對于初發的腰背痛就診的青少年患者，經門診相關影像如X線、CT檢查確診，優先推薦保守治療。初次就診的單純腰椎峽部裂患者中64%～94%可以在采用適當的保守治療后的3.2～5.4個月實現骨性愈合[7]。傳統的保守治療方案有腰背部的制動處理，包括支具或者支撐腰圍的固定來限制其屈曲和旋轉運動，口服非甾體消炎鎮痛藥緩解疼痛、減輕局部炎性反應等。隨著康復理療專業的迅速發展，目前認為適度的腰背肌康復訓練和物理治療，對峽部裂的修復具有良好的促進作用，采用沖擊波或者低頻脈沖超聲對于初發的峽部裂患者的骨性愈合的成功率具有顯著的提高，并且可以明顯的縮短骨性愈合的時間[8-10]。當然，對于經過正規保守治療超過6個月以上仍無法緩解癥狀，并且病情有進行性加重趨勢的患者，則建議考慮施行各類峽部裂的外科手術治療。

2 外科手術

Kimura等[11]于1968年首次報道了未使用內固定器進行峽部裂的植骨修復手術。隨著脊柱外科手術技術和器械的不斷進步，手術方式在不斷發展。外科手術按手術處理節段分為節段間手術和節段內手術；按照術后遠期患者的腰椎運動功能分為非融合手術和融合手術[12-13]。節段間手術指采用內固定涉及2個以上節段，節段內手術指內固定僅涉及責任節段；而非融合手術是指治療后修復缺損的腰椎峽部的同時遠期保留患者的責任節段的運動功能，融合手術指對責任節段病椎與下位椎體進行植骨融合、恢復椎體間穩定性，從而避免后期出現椎體滑脫、不穩的進展。目前在臨床應用中，對于采用何種手術方案治療存在很多爭議，尤其是因為腰椎峽部裂的患者多為青少年或者青壯年，進行脊柱的椎體間融合手術雖然固定效果明確，但是也放棄了責任椎下方的椎間盤的功能，影響腰椎的運動功能，也容易造成臨近節段腰椎退變的相關繼發問題。因此，很難通過疼痛評分、影像學等進行界定哪一種治療的手術方案具有絕對優勢。

隨著技術的進步和材料學的發展，非融合手術的方案被認為可以最大程度地保留脊柱相關節段的解剖結構和功能，而且減少臨近節段的椎間盤的壓力負荷，防止臨近節段退變。節段內手術均屬于非融合手術，目前主要的方案包括單拉力螺釘固定法(Buck法)、橫突棘突鋼絲固定法(Scott法)和釘鉤系統固定法(Moscher螺釘法)等[14-16]。單拉力螺釘固定法也叫Buck法，是通過將拉力螺釘直接經椎板進行峽部裂斷端的固定修復，是最早和最經典的修復手術方案，但是東亞人群中，由于腰椎峽部相對歐美人種更為細小，置釘的困難及融合率低于歐美人種[17]。橫突棘突鋼絲固定法也叫Scott法，將拉力鋼絲或者鈦纜固定在橫突和棘突之間，通過間接加壓的方法固定峽部兩端，其缺陷是暴露范圍大、出血量多，可能造成橫突骨折、鋼絲或者鈦纜松動脫落等并發癥。釘鉤系統固定法也叫Moscher法，通過固定在病椎椎弓根的螺釘和與之相連的椎板鉤之間的應力固定，實現峽部兩端的穩定后進行植骨融合，目前在臨床應用較多，此方法的隨訪過程中植骨融合率較高，但是對于合并椎間盤出現Modic改變的患者，不能對其椎間盤的功能修復提供良好的穩定的環境；并且，釘鉤系統固定對于內固定組合裝置的放置存在操作上的困難，在實際的應用中存在推廣的障礙。

節段間手術以往都是屬于融合固定手術，隨著非融合技術的發展和理念的更新，近年來節段間手術向非融合術式發展過渡。對于非融合術式，其理念在于治療后保留脊柱的運動功能、維護脊柱的椎間盤的生理功能，減緩和避免臨近節段的退變。節段間手術中的融合固定手術，固定了病椎和下位椎體，對病椎下方的椎間盤進行融合處理。對于峽部裂的青壯年患者，此類手術破壞了脊柱的運動功能，遠期的臨近節段退變、椎間盤突出不可避免。所以對于青少年、青壯年峽部裂患者，選擇節段間融合手術需要非常慎重。而節段間的非融合手術是隨著理念與內固定器械的發展而出現的。Xing等[18]通過經傷椎椎弓根和下位椎體形成動力固定的方案，同時在峽部植骨，對13例患者進行隨訪，可以實現100%的2年內的骨性融合。這類處理方案可以直接修復峽部、確切固定病椎，采用動力固定半融合方案保留脊柱活動性和椎間隙高度，預防遠期責任椎間盤和臨近椎間盤退變，Bennett等[19-20]認為此方案可以實現95%以上腰椎峽部裂患者的骨性愈合修復。

伴隨著微創技術和導航技術的進步，經皮的內鏡下峽部修補、導航下的峽部動力加壓螺釘的放置，都是實現Buck法修復峽部裂的精準化、靶向化方案[21]。Ghobrial等[22]通過導航技術放置峽部動力加壓螺釘，斷端填充骨形態發生蛋白(bone morphogenetic protein, BMP)代替峽部植骨術，取得了良好的融合率。有了導航技術和微創技術的幫助，Buck法直接修復峽部裂成為較優的選擇方案，可以最大限度地保留腰椎毗鄰肌肉、筋膜、韌帶組織結構，實現治療的精準化和靶向化。

在以上的治療方案的基礎上，還演化出各種類似的固定方案，例如Heffi鉤-螺釘法、椎弓根螺釘-U形棒法、峽部鋼板固定法、翼狀記憶合金固定器(目前尚處于動物模型研究)[23-26]。由于腰椎峽部的解剖結構不規則、內固定裝置的貼服性需要不斷提高，而且需要一定的生物力學強度，目前這些方案在臨床上有所應用，但是普及性和推廣性尚待進一步驗證。

3 臨床治療體會

對脊柱外科醫師而言，腰椎峽部裂屬于不可避免的需要解決問題的病種。在臨床治療中，外科醫師根據自己的熟悉的術式進行手術，或者根據患者的疾病的病理特點進行手術方案的制定和選擇，這都是可取的。腰椎峽部裂的融合性手術一定需要慎重選擇[27-29]。節段間融合手術并不意味著一定能徹底解決峽部裂的相關癥狀，也可能會帶來諸多的并發癥[30]。圖1所示為一例青年男性患者，腰5雙側峽部裂，采用節段間融合手術治療1年余，出現骶1椎弓根螺釘斷裂，由外院轉診至我院，行斷釘取出翻修手術。椎弓根螺釘斷裂往往發生在應力最大的區域，青年男性彎腰活動頻繁，該患者治療后1年即出現斷釘，從腰椎CT的失狀位圖片上可以發現患者的椎間融合并未徹底完成；加上其腰部運動量大，造成骶1螺釘的斷裂。骶骨內的殘留的斷裂椎弓根螺釘的取出及翻修手術風險極大，可能損傷毗鄰的骶神經或者造成腦脊液漏，并且由于骶骨前方的骨盆靜脈叢的存在，手術可能有不可預計的大出血的風險。故此類翻修手術非常困難?？紤]到該名患者脊柱的不穩造成的融合失敗、斷釘，對其進行了內固定螺釘的增粗翻修、向臨近節段延伸和后外側的植骨來增加穩定性。對于峽部裂可認為是峽部骨折，以其為中心進行臨近節段及傷椎固定是采用這種半固定手術方案的初衷。但是腰5峽部裂，考慮到患者的舒適性，未采用髂骨釘固定，能夠有效的復位固定即可、同時需要重視峽部區域的修補和后外側橫突間的植骨處理。

鑒于目前的外科治療的現狀，結合目前臨床的可行性和推廣性，我們采用節段間的非融合固定及峽部修補的手術方案。成熟的椎弓根螺釘的置釘技術結合后路延伸固定具有良好的穩定性，可以承當在植骨融合期堅強內固定；而椎弓根螺釘通過其在椎體內和椎弓根內固定及后方的連接棒，實現了脊柱前、中柱的固定。椎弓根螺釘固定后，可以有效地保護椎間隙的高度，保持植骨融合期椎間盤的相關理化性質的穩定。在此基礎上，我們采取棘突間鈦板螺釘固定，穩定了后方韌帶復合體，將責任椎和下方椎體的棘突進行有效固定，也是限制了局部的微動，有利于峽部植骨區的融合。對于椎弓根峽部斷裂區，需要徹底地清除其間的增生的疤痕組織，用槍鉗對斷端兩側進行徹底的清理，要去除局部硬化骨區域，處理后的植骨窗骨面為滲血狀態，然后填充BMP、同種異體骨成分，可以獲得較為滿意的植骨融合效果。在后期進行隨訪，通過影像學CT觀察峽部植骨融合成功后，可去除椎弓根釘棒系統和棘突間固定系統從而釋放脊柱的運動功能。 圖2為腰5雙側峽部裂患者采用節段間半固定的方案，進行后路手術固定并修補峽部植骨融合。采用延伸固定的方案，其目的在于視峽部裂為骨折處理，以峽部為中心進行傷椎和臨近節段固定；但是針對腰5雙側峽部裂，向下延伸可能需要固定到髂骨帶來諸多不適感，采用向上延伸分散應力、強化固定是我們進行的探索，具體的臨床效果需要隨訪觀察分析。圖3為采用峽部裂節段間非融合固定術后1個月的CT復查，可明顯見峽部植骨區的融合是滿意的、植骨愈合修補中。在本組研究探索中，目前隨訪的周期較短、病例較少，后期需要重點觀察2年以上非融合治療患者的峽部裂修復的情況及內固定系統去除后的穩定性情況。

a:翻修前腰椎X線側位片; b:翻修前腰椎X線正位片; c:翻修前腰椎矢狀位CT; d:翻修手術取出的雙側骶1斷裂的椎弓根螺釘; e:翻修后腰椎X線側位片; f:翻修后腰椎X線正位片

a：術前腰椎過屈位X線側位片； b：術前腰椎過伸未X線側位片; c：術后腰椎X線正位片； d：術后腰椎X線側位片； e：術中處理峽部植骨窗

a：術后復查腰椎X線側位片； b：術后復查腰椎X線正位片； c：術后復查腰椎CT矢狀位重建

4 階梯治療和個體化治療的思考

腰椎峽部裂作為常見的脊柱外科疾病，其治療的方案目前是多樣化的，而且個體的病情差異和臨床癥狀也是需要評估，從而外科醫師進行治療方案的選擇。合適的治療方案應該具有可推廣性和標準化的特點，筆者及團隊隨著針對該病種相關臨床工作的開展，認為需要對腰椎峽部裂患者的治療進行階梯治療和個體化治療的選擇。對于早期發現的峽部裂患者，采用必要的保守治療是非常重要的環節，采用制動和非甾體消炎鎮痛藥處理，一般觀察至少3～6個月，提供斷裂的峽部在制動的條件下進行自行修復的機會，在疼痛急性期緩解以后可以采用適當的物理治療和腰背肌的康復訓練；也有部分學者認為只要保證脊柱穩定性，患者在運動中不再感到疼痛，就沒有必要追求完全的骨愈合。

如果經過必要的保守治療不能緩解患者的腰痛癥狀，或者影像學提示有峽部裂出現不穩(動力位片)或者滑脫的趨勢，此時需要考慮進行外科手術干預[31-32]。外科手術包括非融合手術和融合手術兩大類，優先選擇非融合手術。筆者認為脊柱無滑脫、椎間盤無明顯退變的患者首選非融合手術，可以根據患者峽部的解剖學特點及臨床所能提供的相關技術條件支持，選擇個性化的外科非融合手術治療。Buck法、Moscher法適合解剖結構合適的患者，不要強求某種方案；節段間非融合術式更適合于運動量較大的青壯年群體，在提供植骨融合期的堅強內固定的同時保持椎間隙的高度，為后期峽部植骨融合成功后去除內固定、釋放運動功能提供相關條件。

腰椎節段間的融合固定手術，是腰椎峽部裂的終極治療方案，選擇時需要慎重，需要考慮患者的年齡、運動量的特點，同時告知患者需要保護腰椎、避免臨近節段腰椎間盤退變的問題發生。此方案主要適用于出現脊柱峽部裂合并滑脫、椎間盤嚴重退變，、腰椎管狹窄的患者，通過融合根治性手術實現節段間融合，解決穩定性的同時處理腰椎間盤退變[33-35]。

對于目前臨床上的微創和導航技術的迅速發展[36-38]，可為腰椎峽部裂的精準和靶向手術提供良好的輔助工具，使得固定器的放置更加合適、生物力學效應更好，避免了毗鄰神經血管和肌肉的損傷，減少了手術操作的侵襲性，有利于患者功能的恢復，加速外科手術的康復。

5 結 語

對腰椎峽部裂的病因病理機制的深入研究及外科手術技術、設備的進步，推動著峽部裂治療方案的進步，目前臨床上關于腰椎峽部裂的治療需要學者達成共識。對于腰椎峽部裂，需要實現治療方案的階梯化和個性化，對患者的遠期受益才能實現。手術時機、手術方案的選擇，需要根據患者的病情、訴求、體質特點、骨面加壓和固定方式的便捷性綜合考慮，在施行手術治療的同時，需要評估手術損傷及并發癥的風險，為患者提供最佳的治療方案。