健胃愈瘍清幽湯聯合四聯療法對消化性潰瘍患者Hp根除率及潰瘍愈合的影響 *

田鶴群 劉慧 談偉偉 馬勝 曹志群

(1.濰坊市益都中心醫院中醫科，山東 濰坊 262500；2.山東中醫藥大學附屬醫院消化內鏡科，山東 濟南 250011)

消化性潰瘍是指多發生于胃和十二指腸的潰瘍，幽門螺桿菌(H.pylori，Hp)感染、藥物及飲食因素、胃酸及胃蛋白酶自身消化、精神因素、遺傳因素及胃動力障礙均與潰瘍的發生有關，其中HP感染是潰瘍最主要的致病因素，也是反復發生的重要原因之一，能否成功根除Hp直接關乎臨床療效及預后[1]?，F階段臨床推薦使用四聯療法對Hp進行根除，但部分藥物的胃腸刺激較大，對肝腎也有一定副作用，一些患者無法耐受，且Hp的耐藥、復發率呈逐年升高趨勢，再次治療的難度系數增大。當前臨床采取單味和復方中藥對殺抑Hp均已被證實療效明顯，且中藥治療具有耐藥幾率小、毒副作用少等優點，四聯療法聯合復方中藥增加HP的根除效果是臨床研究的重點課題之一[2-5]。本次研究旨在探討自擬健胃愈瘍清幽湯聯合四聯殺菌藥物對消化性潰瘍患者Hp根除率、潰瘍愈合質量、臨床療效的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年6月期間山東省濰坊市益都中心醫院收治的82例消化性潰瘍患者作為研究對象。按隨機數字表法分為對照組和治療組，其中治療組40例，男性26例、女性14例，年齡23～65歲，平均(45.0±14.6)歲；對照組42例，男性27例，女性15例，年齡25～65歲，平均(46±15)歲，兩組患者性別、年齡的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發生炎性反應與壞死、脫落、形成潰瘍，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，嚴重者可達固有肌層或更深。病變可發生于食管、胃或十二指腸，也可發生于胃、空腸吻合口附近或含有胃粘膜的麥克爾憩室內，其中以胃、十二指腸最常見。診斷要點包括：①上腹部疼痛。②可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。③活動期潰瘍患者多有上腹部局限性輕壓痛，十二指腸潰瘍壓痛點略偏右。④內鏡檢查。⑤X線鋇餐檢查多采用氣鋇雙對比造影。⑥幽門螺桿菌檢測：根據消化內鏡或者C13尿素呼氣試驗檢測結果確診。⑦懷疑胃泌素瘤時，作血清胃泌素測定和胃液分析。(參照中華消化雜志編委會制定的《消化性潰瘍病診斷與治療規范》擬定)

1.3納入標準 ①所有患者均符合消化性潰瘍診斷標準[6]；中醫辨證分型標準參照了《消化性潰瘍中醫診療專家共識意見(2017)》[7]擬定，患者為氣滯證消化性潰瘍。②13C標記尿素呼氣試驗為Hp陽性；③年齡20～65歲；④胃鏡顯示胃潰瘍活動期，潰瘍面直徑范圍為3～20mm；⑤患者及家屬簽署知情協議。

1.4排除標準 ①存在嚴重的心腦血管病、肝腎功能不全以及惡性腫瘤、精神障礙等者；②有胃腸道手術史；③存在其他類型消化道疾病者；④存在胃穿孔、活動性出血；⑤對本研究使用藥物過敏。

2 治療方法

2.1對照組 患者接受標準四聯療法；埃索美拉唑腸溶膠囊(重慶萊美藥業股份有限公司，阿斯利康制藥有限公司，批準文號：H20130095)20mg口服，每日2次；克拉霉素緩釋片(萊陽市江波制藥有限責任公司，批準文號：H20052746)，每次0.5 g，每日2次。枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：H10920098)，每日4次，每次0.3 g，前3次在3餐飯前半小時，第4次于睡前用溫水送服。阿莫西林膠囊(聯邦制藥廠有限公司，批準文號HC20150055)，每次1.0 g，每日2次。以上藥物口服2周，再繼續口服埃索美拉唑腸溶膠囊2周。

2.2治療組 標準四聯療法與對照組相同，再給予健胃愈瘍清幽湯治療，方藥組成：柴胡12 g，黃芪20 g，延胡索15 g，香附12 g，丹參10 g，蒲公英30 g，梔子10 g，乳香6 g，白芍15 g，白術15 g，白及10 g，黃連6 g，炙甘草10 g。加減法：吞酸者加吳茱萸、海螵蛸、煅瓦楞，瘀血者加桃仁、當歸，氣滯甚者加枳實、厚樸，氣虛甚者加黨參、蓮子肉，濕阻者加薏苡仁、砂仁。治療期間，囑患者按時規律進食，盡量減少外出用餐，忌進食過飽和睡前大量飲食，戒煙酒，忌大量飲用濃茶或咖啡，忌辛辣油膩等食物，避免過度勞累及精神緊張。保持樂觀態度，戒煙酒。每天1劑，常規煎煮2次合取藥汁約400 mL，分2次內服。兩組連續治療4周。

3 療效觀察

3.1觀察指標

3.1.1兩組Hp根除率、再感染率比較 所有患者停藥后1周內復查胃鏡，停藥1月后復查13C呼氣試驗，6個月后再復查13C呼氣試驗，比較兩組患者Hp根除率、再感染率。

3.1.2兩組消化性潰瘍愈合質量比較 所有患者治療前詳細記錄內鏡下潰瘍的大小、數目及位置，停藥后1周內進行復查。據Takenmoto內鏡下對再生黏膜成熟程度判斷標準，將潰瘍分期為再生期(R期)：有白苔存在；瘢痕期(S期)：白苔消失；a期(Sa)：潰瘍瘢痕中央部凹陷；b期(Sb)：潰瘍瘢痕中央凹陷消失，再生絨毛呈粗大顆粒；c期(Sc)：潰瘍瘢痕中央凹陷消失，再生絨毛呈細顆粒狀，瘢痕部黏膜平坦接近正常黏膜形態?？傆下?%)=S期例數/總例數×100.00%[8]。

3.1.3兩組患者臨床療效比較 參見《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]《胃腸疾病中醫證候評分表》[10]，擬定：0分為無癥狀，1分為需提醒才意識到癥狀存在；2分為自覺有癥狀，但不影響日常工作；3分為癥狀嚴重且持續，難以忍受并影響工作。顯效為患者臨床癥狀消失或積分減少不低于75%；有效為患者臨床癥狀積分減少小于75%，但不小于50%；無效為癥狀積分減少小于50%或癥狀加重。治療有效率=(顯效+有效)/總病例數×100.00%。

3.3結果

3.3.1兩組患者Hp根除率及再感染率結果比較

兩組患者的Hp根除率的差異具有統計學意義(P<0.05)，6個月后Hp再感染率無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者Hp根除率及再感染率結果比較 [n(%)]

3.3.2兩組患者潰瘍愈合質量比較 兩組患者潰瘍愈合率的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者消化性潰瘍愈合質量比較 (n)

3.3.3兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療后癥狀評分較治療前顯著下降(P<0.05)。兩組患者治療有效率及治療后癥狀評分的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

4 討論

Hp是一類微需氧的革蘭氏陰性桿菌，在人群中的感染率較高：我國Hp感染率高達56.22%。研究證明：幽門螺桿菌感染在慢性活動性胃炎、胃黏膜相關淋巴組織瘤、消化性潰瘍及胃癌等疾病的發生發展中發揮重要作用[11-13]。世界衛生組織國際癌癥研究機構已將Hp定為Ⅰ類致癌物。研究顯示根除Hp治療明顯利大于弊，根除Hp對預防消化性潰瘍、降低胃癌等疾病發生風險的作用遠遠大于增加哮喘及反流性食管炎發生率等負面作用。

本院既往采用三聯或四聯療法治療消化性潰瘍患者，療效較為明顯。埃索美拉唑腸溶膠囊屬于質子泵抑制劑，該藥物可以選擇性抑制H+，K+-ATP酶活性，發揮抑制胃酸分泌的作用；質子泵抑制劑還有抑制Hp的活性。質子泵抑制劑聯合枸櫞酸鉍鉀膠囊，克拉霉素及阿莫西林組成標準的四聯方案：阿莫西林殺滅Hp的耐藥率較低，可以破壞細菌的細胞壁，提高細菌對后續藥物的敏感性；克拉霉素主要通過作用于細菌50S核糖體亞基，抑制轉肽酶活性劑蛋白質合成，從而發揮抗幽門螺桿菌的活性?？死顾匚改c道反應性低，故在消化性潰瘍的治療中具有廣泛的應用。枸櫞酸鉍鉀膠囊在潰瘍表面或潰瘍基地肉芽組織形成一種堅固的氧化鉍膠體沉淀,成為保護性薄膜,從而隔絕胃酸，酶及食物對潰瘍粘膜的侵蝕作用。本品能刺激內源性前列腺素釋放,促進潰瘍組織的修復和愈合。近些年來，由于Hp耐藥率的上升、細菌負荷量大及藥物相關不良反應及不良生活方式等原因，四聯方案幽門螺桿菌的根除率較前降低。本次研究中，對照組42例患者應用單純四聯殺菌療法僅30例達到HP根除的效果，根除率為71.43%，而治療組中西醫結合Hp根除率可達95%，明顯高于對照組。目前，消化性潰瘍治療面對的問題主要是根除幽門螺桿菌及抑制潰瘍復發。而潰瘍的復發可能是由于潰瘍愈合質量未達到理想水平以及Hp的存在，本次研究中治療組以健胃愈瘍清幽湯聯合四聯療法治療消化性潰瘍的愈合率為90%，效果較理想。

隨著中醫學的發展，中醫藥在消化性潰瘍治療中的價值逐漸引起臨床上的重視。消化性潰瘍病位在胃腸道，與肝、脾功能失調相關。肝主疏泄，喜調達惡抑郁，情志不暢，導致肝氣郁結，肝疏泄功能失常，勢必橫逆犯胃，致胃脘灼痛；肝氣郁滯日久，從陽化熱，邪熱犯胃，胃失和降，郁熱灼傷陰津，損傷胃絡?！峨s病源流犀燭·胃病源流》指出：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！币虼?，中醫治療以健脾和胃、清胃瀉熱、疏肝理氣為主。中醫藥主要通過抗Hp、改善局部血液循環、提高胃黏膜抗損傷及修復能力[14-15]，調節胃腸激素等各方面提高潰瘍的愈合質量[16-20]。健胃愈瘍清幽湯中柴胡、香附疏肝理氣；白芍養血柔肝；延胡索理氣和胃，緩急止痛；山梔子清肝瀉熱；丹參涼血活血；乳香活血定痛，消腫生肌斂瘡；蒲公英清熱解毒；黃連清心火以瀉肝火，即“實則瀉其子”，肝火得清，自不橫逆犯胃；黃芪、白術健脾和胃；白及收斂生??；炙甘草調和諸藥，諸藥合用，發揮健脾和胃、愈瘍生肌、疏肝活血之功效；使脾胃得健，肝郁得解，肝火得清，胃氣得降，則諸癥自愈。本次研究中，與對照組相比，治療組患者潰瘍愈合率、幽門螺桿菌根除率及臨床治療有效率顯著升高。所有患者治療后均接受隨訪，治療組患者幽門螺桿菌再感染率及潰瘍復發率低于對照組，但差異無統計學意義。綜上所述：健胃愈瘍清幽湯聯合四聯殺菌藥物可以有效提高消化性潰瘍患者潰瘍愈合質量及Hp根除率，安全性較為可靠，值得臨床借鑒使用。

本研究不足之處在于：①目前本病的證型尚未完全統一，需要整合多方面的建議形成統一的辨證分型意見，建立統一的中醫證候療效評價標準。②根除Hp治療是短時間、大劑量、多種藥物的聯合應用，不良反應發生率較高，尤其是藥物性肝損傷，因此，應加強用藥期間的藥物不良反應監測。③在臨床實際治療過程中，消化性潰瘍具有較高的復發率，但由于目前關于使用兩種治療方案后患者復發率的相關研究周期較短，無法獲取較為準確的數據對兩種方案的長期治療情況進行比較，因此在后續研究中，還需要對兩種方案的長期治療情況做進一步的比較。④本次實驗為小樣本的研究，健胃愈瘍清幽湯的治療作用機制需要進一步研究證實，其清除Hp機制尚不能完全闡明，對復方制劑中藥活性成分的提取尚不完善，對消化性潰瘍患者血清胃動素、胃泌素水平、胃腸激素釋放的影響等方面，均需要進一步探索，同時需廣泛應用細胞動力學、分子生物學等研究Hp現代醫學的先進手段，將研究擴展到細胞分子水平，為開發新型抗Hp藥物提供證據。