超微血流顯像與超聲造影對甲狀腺實性結節的診斷價值*

王瑩 張岱 楊凡 張晟

甲狀腺結節是常見的內分泌系統疾病，隨著超聲技術的革新及超聲診斷儀分辨率的提升，甲狀腺結節的檢出率普遍提高[1]。結節邊界模糊不清、低回聲、縱橫比>1（即探頭橫切時，顯示腫物完整切面，腫物縱徑與橫徑的比值>1）及微小鈣化的存在被認為是惡性病變的特征，但臨床工作中其聲像圖表現不一，部分診斷仍較為困難[2]。眾所周知，腫瘤的生長受新生血管滋養，但是傳統彩色多普勒顯像對微血管模式和低速血流不敏感[2]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以動態顯示結節的微血管細節，提高甲狀腺結節診斷的準確性，但部分患者存在造影劑過敏風險，且檢查費用昂貴，不具備普及性[3]。超微血流顯像技術（superb micro-vacular imaging，SMI）是一種新型多普勒血流顯像技術，對比傳統多普勒超聲，通過減少運動雜波的影響，提高甲狀腺結節內細小血管的顯影，能夠更清晰的顯示出腫物內的新生血管。在成像原理方面，SMI 可以把組織運動產生的多普勒信號和血流多普勒信號區分開，提高信噪比、靈敏度以及分辨率，能更清晰的觀察病灶內血流信息，具有更好的臨床應用價值[4]。本研究通過應用CEUS 及SMI 兩種檢查方法診斷甲狀腺良惡性結節，對比二者在鑒別甲狀腺實性結節方面的價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2018年1月至2020年12月天津醫科大學腫瘤醫院經超聲診斷發現甲狀腺實性結節患者384例，共525 枚結節。所有病灶均行手術切除，有明確組織學病理結果。其中男性99例，女性285例，年齡18～81 歲，平均年齡（46.63±18.56）歲。結節最大徑0.3～2.9 cm，平均直徑（1.07±0.55）cm。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用Toshiba Aplio500 超聲診斷儀，頻率5～14 MHz 的線陣探頭，儀器配備SMI 功能和PS-CHI 軟件?；颊哐雠P位，充分暴露頸部。先進行灰階超聲檢查，記錄甲狀腺結節的聲像圖特征：枚數、位置、大小、形態、邊界、內部回聲、縱橫比、鈣化、彩色多普勒血流等。隨后啟動SMI 觀察結節周邊及內部的血流情況，觀察過程中囑患者停止吞咽運動。同步存儲靜態及動態圖像。最后進行CEUS 檢查。選取意大利Bracco 公司SonoVeu 造影劑，其主要成分是六氟化硫氣體?；颊唧w位不變，啟動PS-CHI，經肘正中靜脈快速注射2.0 mL 造影劑，隨后快速注入生理鹽水5 mL。在CEUS 模式下對結節進行觀察，每枚結節觀察時間>3 min。對于多枚結節的患者，若同一切面不能同時觀察，則對上一個結節觀察完畢后，等待10 min 后重復造影過程。檢查由兩位從事甲狀腺超聲診斷工作10年以上的醫師獨立進行，當診斷意見不一致時共同討論達成一致結果。

1.2.2 SMI、CEUS 模式下診斷甲狀腺結節良惡性特征性表現以及微血管特征判定依據 微血管特征判定依據及穿支血管的定義：血流分級采用Adler 半定量分級法將結節內檢測到的血流信號分為4 個等級[5]：0 級：無血流信號；1 級：1～2 個點狀或短棒狀血流信號；2 級：至多3 個點狀血流信號或1 個較長血管；3 級：5 個以上點狀血流信號或2 個較長血管。

血流分布模式分型[6]：Ⅰ型：血管缺乏型，結節內部及周邊無明顯血流；Ⅱ型：外周血管型，結節周邊血流高于結節中央血流，或僅結節周邊可見血流，周邊血流可環繞或不環繞；Ⅲ型：中央血管型，結節中央血流高于結節周邊血流，或僅見結節中央血流（此類型不包含穿支血管）；Ⅳ型：混合血管型，結節周邊及內部均存在豐富血流。

穿支血管定義為由結節周邊進入結節內部的細線狀微小血管，其長度至少為結節長徑的1/3[7]。

1.2.3 SMI 模式下診斷甲狀腺結節良惡性特征性表現 應用SMI 以血流分布模式分型Ⅲ型及Ⅳ型作為診斷甲狀腺良性結節的特征性表現，以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作為診斷甲狀腺惡性結節的特征性表現。

1.2.4 甲狀腺結節的CEUS 增強模式以及CEUS 診斷甲狀腺良惡性的特征性表現 CEUS 增強模式分為：無增強、低增強、等增強、高增強。

應用CEUS 以高增強及等增強作為診斷甲狀腺良性結節的特征性表現，以低增強作為診斷甲狀腺惡性結節的特征性表現[4-5]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以xˉ±s表示，兩組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，計算兩種方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

525 枚結節均經手術獲得組織病理結果，其中354 枚惡性結節和171 枚良性結節。甲狀腺結節的病理類型見表1。其中良性結節最大徑 0.5～2.9 cm，平均直徑（1.13±0.41）cm；惡性結節最大徑 0.3～2.7 cm，平均直徑（1.04±0.60）cm，兩者比較差異無統計學意義（t=1.831，P=0.068）。

表1 525 枚甲狀腺良惡性結節的病理類型

2.2 SMI 對甲狀腺實性結節的血流分級評價

應用SMI 診斷，甲狀腺良惡性結節均易檢出2～3 級血流，分別為84.21%（144 枚）良性結節及86.72%（307 枚）惡性結節，甲狀腺良惡性結節在Adler血流分級方面差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

表2 SMI 檢測甲狀腺良惡性結節的Adler 血流分級 枚

2.3 SMI 對甲狀腺實性結節的血流分布模式分型及穿支血管評價

應用SMI 診斷，甲狀腺良性結節中分別有27.49%（47 枚）的血流分布模式分型表現為Ⅲ型，47.37%（81 枚）表現為Ⅳ型；86.44%（306 枚）的甲狀腺惡性結節血流分布模式分型表現為Ⅱ型。穿支血管檢出率方面，甲狀腺良性結節中檢出率為22.81%（39 枚）；甲狀腺惡性結節檢出率為86.72%（307 枚），甲狀腺良惡性結節在血流分布模式分型及穿支血管檢出率方面比較差異具有統計學意義（P<0.05，表3，圖1，2）。

表3 SMI 檢測甲狀腺良惡性結節的血流分布模式分型 枚

2.4 CEUS 對甲狀腺實性結節增強模式的評價

應用CEUS 診斷，甲狀腺良性結節中分別有47.95%（82 枚）表現為高增強，33.33%（57 枚）表現為等增強；88.98%（315 枚）的甲狀腺惡性結節表現為低增強。甲狀腺良惡性結節在增強模式方面比較差異具有統計學意義（P<0.05，表4，圖1，2）。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌（最大徑0.8 cm）

圖2 結節性甲狀腺腫（最大徑1.9 cm）

2.5 SMI 和CEUS 對甲狀腺實性結節診斷效能比較

應用SMI 以及CEUS 兩種診斷方式分別計算甲狀腺結節診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值，二者比較差異均無統計學意義（均P>0.05，表5，圖1，2）。

表4 CEUS 檢測甲狀腺良惡性結節的增強模式 枚

表5 SMI 與CEUS 對甲狀腺結節診斷效能比較 （%）

3 討論

目前，臨床上多以二維灰階超聲特征來診斷甲狀腺癌，然而由于傳統彩色多普勒血流顯像技術在分析甲狀腺結節微血管情況時會丟失部分血流信息，相關專家對于血流鑒別甲狀腺結節良惡性的診斷意義存在分歧[4，8]。多項研究表明血管生成和不規則血管結構的形成被認為是惡性腫瘤的重要生物學特征，甲狀腺癌等實體腫瘤存在血管依賴性[9]。SMI 現已被廣泛應用于乳腺、肝臟以及淺表器官疾病的診斷[10-11]，且相關研究[10]對于穿支血管診斷乳腺癌的價值已得到證實。多項研究結果表明[12-13]高敏感的血流檢測技術對于鑒別甲狀腺結節的良惡性具有重要意義。因此本研究認為SMI 評估甲狀腺結節內的微血流對鑒別其良惡性同樣具有重要意義。

SMI 是一種新型多普勒血流顯像技術，與傳統彩色多普勒顯像技術相比較更加敏感。楊廣輝等[7]研究選取71例甲狀腺結節患者，結果顯示SMI 檢出穿支血管水平明顯高于傳統彩色多普勒顯像技術。本研究以血流分布模式分型Ⅲ型及Ⅳ型作為甲狀腺良性結節的特征性表現，以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作為甲狀腺惡性結節的特征性表現，其診斷效能與CEUS 比較差異無統計學意義，與趙永鋒等[13]的研究結果一致，即良性結節周邊多以宿主供給血流，而惡性結節中心缺乏血液供應，其外周細胞增殖更為活躍。本研究同樣發現甲狀腺惡性結節多合并穿支血管，其檢出率較高。已有研究表明，甲狀腺結節內檢測出穿支血管的結節其TI-RADS 分類級別往往在3 級以上[7]。刁雪紅等[10]研究證實穿支血管是乳腺癌特征性的血管分布模式。張麗波等[14]研究表明，甲狀腺結節探測到穿支血管則提示該結節具有惡性傾向，說明檢測出穿支血管也是甲狀腺乳頭狀癌的一個特征性表現[15-16]。本研究還發現有少部分良性及惡性病例表現為無血流，SMI 檢測結節內完全無血管的惡性病變的可能性不大[17]，原因可能是由于結節體積較?。?0.5 cm），無腫瘤血管床，且缺乏動靜脈網絡以提供充足的血供，但由于此類病例數量較少未能進一步分析。本研究與部分文獻關于甲狀腺結節SMI 的報道[14]存在些許差異，因為有的研究采用Kim 血流分布模式分型，與本研究采用的血流分布模式分型定義不同；另外本研究中取樣樣本的組織學細胞類型不同，其血流定性特征也會不同[18]。此外不同品牌的檢測儀器、調試的相關參數不同均會影響血流的靈敏度，所得結果也可能不同。本研究還分析了甲狀腺良惡性結節應用SMI 在Adler 血流分級方面的意義。在臨床實際工作中，大部分甲狀腺實性結節Adler 血流分級較高，故若僅以Adler 血流分級作為甲狀腺良惡性的特征性表現，易造成大量誤診。

CEUS 可以有效提高甲狀腺結節診斷的準確率[3，19]。低增強被認為是甲狀腺惡性結節的主要CEUS表現[3]。本研究中惡性結節的CEUS 也主要表現為低增強，且CEUS 診斷甲狀腺結節的靈敏度、特異度、準確度及陽性預測值均較高，與楊廣輝等[7]研究結果相似。甲狀腺乳頭狀癌其內部生長并伴有復雜的新生血管形成，一旦無法維持內部血供時，內部就會發生壞死和形成栓塞，最終導致CEUS 低增強表現[20]。本研究中部分甲狀腺乳頭狀癌表現為等增強，可能是因為病變的大小及不同發展階段病變內的微血管分布及數量的差異導致；另有表現為高增強，這部分結節體積較大，其內部布滿血管網或形成了動靜脈瘺。甲狀腺濾泡癌雖然血流豐富，但由于其細胞失去了正常排列順序，組織結構以及血管結構被破壞，從而出現出血、壞死、癌栓等繼發性改變，造成結節內回聲不均勻，因此其CEUS 表現為低增強；而良性濾泡性腺瘤中血管排列規律，CEUS 多呈高增強表現。甲狀腺髓樣癌一般體積較大，血供豐富，CEUS 表現為高增強。甲狀腺良性結節的血流容積大，血管床數量較豐富，CEUS 多以高增強或等增強形式表現為主[21]；而部分體積較小的結節性甲狀腺腫因不能形成完整的血管，CEUS 表現為低增強。局灶性橋本性甲狀腺炎結節及局灶性亞急性肉芽腫性甲狀腺炎CEUS 也表現為低增強，這可能與炎癥所處時期有關，結節內血流模式不同，當病變內的淋巴細胞增多、濾泡破壞嚴重時微血管減少；此外結甲纖維化鈣化結節由于出血、液化、壞死、瘢痕形成等因素破壞了結節原有的血管而導致血供減少或中斷，因此CEUS 表現為低增強[22]。

不典型的甲狀腺結節聲像圖表現復雜多變，“同病異影”或“異病同影”極易造成誤診，致使患者經受不必要的手術。SMI 技術彌補了超聲醫師只能根據二維灰階聲像圖特征進行判斷的主觀依賴性，為其增加了新的技術補充。相較于CEUS，SMI 技術無需注射造影劑，降低了醫療費用，無任何禁忌證，適用范圍廣，減少超聲檢查時間，無角度依賴性等。SMI 技術有助于彌補CEUS 的不足，有較高的臨床應用價值。

綜上所述，SMI 技術以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作為甲狀腺惡性結節的特征性表現，在診斷價值方面與CEUS 相仿，本研究認為臨床診斷中若將SMI 分析血流分布模式分型合并是否檢測出穿支血管作為TI-RADS 分類系統[23]中良惡性的鑒別特點，可以提高診斷準確性。因此，本研究建議將SMI 應用于甲狀腺結節的血流評估中，后期會增加更多的臨床數據，深入探討關于甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷方法。