胸腔積液DPP-IV、D二聚體及CRKL預測惡性胸腔積液的價值分析

徐彪 林澤邦 沙紀名

胸腔積液是一種常見臨床綜合征［1］?；颊咭坏┐_診為惡性胸腔積液（Malignant pleural effusion MPE）多數預示著腫瘤晚期轉移，預后較差［2～3］。因此對惡性胸腔積液早期診斷，可以為原發疾病治療贏得寶貴時間。目前鑒別診斷MPE 與良性胸腔積液（Benign pleural effusion BPE）常用胸腔鏡檢測、胸水脫落細胞檢測、以及各項常規生化檢查［4］，但是工作較為繁瑣，且胸水脫落細胞檢查在腫瘤細胞較少或者不典型情況下，檢出假陰性率較高，容易誤診。胸腔鏡檢查對身體傷害較大，且費用高，風險高。因此采用高靈敏度以及高特異度診斷方法，提高惡性胸腔積液診斷率是廣大臨床醫務工作者需要面對的問題。胸腔積液腫瘤標志物檢測作為一種輔助診斷手段，以其易操作、費用低、以及創傷小等優勢成為近年來研究熱點［5］?；诖吮狙芯刻接憸y定胸腔積液中WN 二肽蛋白酶IV（Dipeptide proteaseIV DPP-IV）、D-二聚體（D-dimer）、信號接頭蛋白CRKL（CRK-Like CRKL）二聚體、以及CRKL 對惡性胸腔積液預測價值。旨在為惡性胸腔積液輔助診斷提供理論依據?，F將研究結果報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

從2017年6月至2020年5月于安徽醫科大學第二附屬醫院心胸外科接診的胸腔積液患者中篩選出92 例作為研究對象。將其分為良性胸腔積液（BPE）組（男15 例，女17 例），年齡平均（62.1±5.6）歲，其中結核性胸膜炎24 例，腎功能不全伴有低蛋白血癥3 例，心功能不全3 例，外傷胸腔積液1 例，肺炎旁積液1 例。惡性胸腔積液（MPE）組（男32例 女28 例），年齡平均（63.5±3.8）歲，其中腺癌49例，鱗癌8 例，非小細胞肺癌3 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理會委員批準，患者及家屬知情且簽訂同意書。

納入標準：MPE 入組標準，①經過胸腔鏡、支氣管鏡、以及肺部穿刺檢出腫瘤組織。②經胸腔積液脫落細胞檢測出腫瘤細胞。③活檢或腫瘤細胞檢測陰性患者，需通過2 至3 名?？漆t生依據患者臨床癥狀以及各項資料討論而定。BPE 入組標準，結核性胸腔積液入組標準①經細胞學與組織學明確排除惡性腫瘤患者。②痰液、胸液檢測出結核抗酸桿菌，或者病理顯示結核性肉芽腫，或胸膜組織活檢出結核抗酸桿菌。③患者結核菌素試驗陽性，影像學顯示結核活動病灶。炎性胸腔積液入組標準：符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］中的肺炎診斷標準。排除標準：①不能按試驗要求配合各項檢查與治療，依從性差。②患者及家屬不同意參與此次研究。

1.2 方法

樣本采集：在患者同意情況下，在入院第二天清晨，采集空腹靜脈血3 管，每管3 mL，并送至檢驗科檢驗。在首次超聲定位以后行胸腔穿刺，采集70 mL 胸腔積液標本，以備病理學、細胞學、以及生化檢測，同時用于DPP-IV、D-二聚體、CRKL檢測。

指標檢測：采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定胸腔積液中DPP-IV、以及CRKL 水平。試劑盒由上海機純實業有限公司提供。操作過程需嚴格依照說明書進行。對胸腔中D-二聚體采用乳膠凝集法測定?？紤]胸腔積液中D-二聚體表達水平較高，因此檢測前需將胸腔積液稀釋10 倍。試劑盒由美德太平洋（天津）生物科技有限公司提供。操作過程需要嚴格按照說明書進行。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0 軟件行數據分析。計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗，計量用（）表示，行t檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析檢測DPP-IV、D-二聚體、CRKL 及三者聯合檢測預測惡性胸腔積液的價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胸腔積液中DPP-IV、D-二聚體、以及CRKL 水平比較

兩組患者DPP-IV、D-二聚體、以及CRKL 水平比較，MPE 組胸腔積液中DPP-IV、D-二聚體、CRKL 水平均高于BPE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 DPP-IV、D-二聚體、CRKL 水平比較（±s）Table 1 Comparison of DPP-IV，D-dimer and CRKL levels（±s）

表1 DPP-IV、D-二聚體、CRKL 水平比較（±s）Table 1 Comparison of DPP-IV，D-dimer and CRKL levels（±s）

組別BPE 組MPE 組t 值P 值n 32 60 DPP-IV（U/L）37.9±18.1 52.8±21.9 3.293 0.001 D-二聚體（ug/mL）0.48±0.27 0.92±0.24 8.017 0.001 CRKL（ng/mL）3.21±1.02 5.58±1.78 6.938 0.001

2.2 兩組患者胸腔積液中單項指標與多項指標聯合檢測陽性率比較

MPE 組DPP-IV、D-二聚體、CRKL、以及三者聯合在胸腔積液中檢出率均高于BPE 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 單項指標與多項指標檢出陽性率比較［n（%）］Table 2 Comparison of positive rate of single indicator and multiple indicators［n（%）］

2.3 胸腔積液中單項以及多項指標聯合測定對惡性胸積液預測價值

ROC 曲線分析結果顯示，DPP-IV、D-二聚體、CRKL 的AUC 三項聯合指標的AUC 明顯高于單 一診斷（P＜0.05）。見表3、圖1。

表3 DPP-IV、D-二聚體、CRKL、以及三者聯合預測MPE 價值分析Table 3 Value analysis of DPP-IV，D-dimer，CRKL and their combined MPE prediction

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curves

3 討論

惡性胸腔積液是很多癌癥包括肺癌、乳腺癌、卵巢癌等并發癥［7］，尤其是肺癌，有時甚至可能成為首發癥狀。一旦被確診為惡性胸腔積液，意味著癌癥晚期惡化，預后極差［8］。因此提高惡性胸腔積液診斷率對及時治療，以及預后起關鍵作用。目前，惡性胸腔積液發病機制尚未清楚。據研究可能是因為宿主細胞、腫瘤細胞、以及機體反應等多種因素互相聯系與互相作用而產生［9］。其主要過程涉及，腫瘤細胞遷移擴散、癌癥病灶周圍血管新生、機體免疫系統反應、以及血管內皮滲透性增高等多種途徑。然而當機體腫瘤細胞數量較少，或者類型不典型時，臨床鑒別診斷惡性胸腔積液存在一定困難［10］，需要一些生化指標輔助診斷［11］。

二肽蛋白酶（DPP-IV）是絲氨酸家族中成員［12］，是一種可分解Gly-Pro- pNA 的酶，在1964年首次于大鼠肝臟與腎臟上發現，以后又陸續在其他組織和細胞中發現。DPP-IV 與N 端第二位脯氨酸多肽相結合，將脯氨酸從C 端切下，進而演變成一段兩肽物質。DPP-IV 通過分解生物活性分子如趨化因子、神經肽、細胞因子、以及胃腸激素等酶底物，從而改變其生物活性，進而起到調節人體功能作用。學者朱洪斌采用免疫比濁法研究發現，DPP-IV 在卵巢癌胸水脫落細胞中水平顯著升高［13］。同時Cocinski 采用免疫組化法研究發現，DPP-IV 在食管癌上皮組織中也存在異常表達。國內外多位學者均研究均表明，DPP-IV 可能在腫瘤轉移浸潤中發揮重要作用。

D-二聚體是一種降解纖維蛋白，與活化因子ⅪⅢ相互作用以后，再經過纖溶水解而產生［14］。研究顯示當腫瘤進展中機體凝血功能異常，纖溶系統被激活，很多纖維蛋白原變為纖維蛋白，纖維蛋白進一步沉著，逐漸形成纖維硬結，從而使患者胸膜增厚，甚至粘連［15］。此時機體會啟動溶栓過程，因而大量纖維蛋白被降解，降解物D-二聚體也會相應增多［16］。本研究顯示惡性胸腔積液患者胸液中D-二聚水平明顯高于良性胸腔積液患者，與上述研究結果具有一致性。

CRKL 是位于染色體22q11.21 擴增域之間的一種癌基因，是很多腫瘤常被擴增域之一，在包括肺癌、肝癌、胰腺癌等癌細胞增殖、侵襲、遷移中發揮十分重要作用。肺癌作為全球死亡率極高的癌癥，很多學者都在研究CRKL 與肺癌關系。其一致認為，在肺癌進程中CRKL 基因也存在擴張，進而導致癌細胞遷移與增殖。為了驗證此結果，科學家進行體外實驗，將CRKL 基因剔除，結果發現肺癌轉移與增殖降低。

本研究數據表明，DPP-IV、D-二聚體、CRKL對惡性胸腔積液診斷具有一定價值，且三者聯合指標診斷價值更高。本研究通過監檢測胸腔積液腫瘤標志物的方式對惡性腫瘤進行診斷，取得較好診斷效果。該方法與腫瘤診斷金標準——胸腔鏡檢查及胸水脫落細胞檢查比較，具有操作簡便、創傷小、價格便宜、風險小及靈敏度與特異度高等優勢。但是由于本研究樣本數量較少，研究結果還有待進一步證實。