營養干預對骨質疏松患者影響的Meta分析

劉明真 劉葉榮 范東英

摘要：目的 評價營養干預對骨質疏松患者的影響。方法 試驗兩組比較，對照組給與常規抗骨質疏松藥物治療及護理，研究組在對照組的治療基礎上給與營養干預，包括制定飲食計劃、進行營養知識講座等;計算機檢索相關數據庫從建庫至2019年8月20日所有文獻資料，使用Rev Man5.3 統計軟件進行Meta 分析。結果 共有8篇RCT符合入選標準，包括1605名患者;Meta分析結果顯示，與對照組相比，營養干預的骨質疏松患者疼痛減輕、骨密度增加（P均<0.00001）。結論 實施營養干預可以減輕患者的疼痛度，緩解患者的骨密度的下降。

關鍵詞：營養干預;骨質疏松;骨密度;Mate分析

Abstract： Objective To evaluate the effect of nutritional intervention on osteoporosis patients. METHODS The related databases were retrieved by computer from the establishment of the database to August 20， 2019. Meta-analysis was carried out by using Rev Man 5.3 statistical software. Results A total of 8 RCTs met the inclusion criteria， including 1605 patients. Meta-analysis showed that compared with the control group， the pain and bone mineral density of osteoporosis patients with nutritional intervention were reduced （P < 0.00001）. Conclusion Nutritional intervention can relieve pain and decrease bone mineral density of patients.

Key words： nutritional intervention;osteoporosis;bone mineral density; Mate analysis

骨質疏松癥是一種與骨強度下降相關的代謝性疾病，其特征是骨量減少、骨脆性增加、骨組織結構惡化，是老年人骨折最常見的原因[1-2]。我國骨質疏松癥的患病率在過去的十幾年中呈明顯上升趨勢，從2008年前的14.9%上升到2012-2015年間的27.96%，目前50歲以上人群骨質疏松的患病率約為34.65%，同年齡組中女性患病率高于男性[3-4]。而該病的癥狀在發生骨折后才會出現，當骨密度降低時，即使是輕微的應力也可能導致骨折[5]。它的主要癥狀是慢性疼痛，以腰背部疼痛最為常見，引起疼痛的原因有脊柱椎體的骨轉換過快、骨小梁破壞，導致椎體自發壓縮性骨折等[6-7]。因而在治療骨質疏松的同時緩解其出現的腰背部疼痛是臨床需要考慮的問題[8]。從歷史上看，鈣和維生素D是預防骨質疏松癥的主要營養素，但未有研究證明系統的營養干預對骨質疏松患者的影響，本文收集基于對骨質疏松患者常規鈣劑和藥物治療的基礎上增加綜合營養干預，包括膳食的補充劑、分離的營養素、對患者個性化的營養計劃等，采用系統評價和 Meta 分析的方法，對營養干預用于骨質疏松患者影響效果進行綜合評價，為其臨床應用提供參考依據。

1. 資料與方法

1.1 納入與排除標準

研究類型 RCT，無論是否采用盲法。文種限制為中、英文。

研究對象 納入骨質疏松患者，符合國際骨質疏松診斷標準。

干預措施 實驗組：在對照組的治療基礎上給與營養干預，包括制定飲食計劃、進行營養知識講座等;對照組：常規抗骨質疏松藥物治療及護理。

結局指標 比較兩組見骨密度的變化及疼痛的緩解度。

排除標準 精神障礙;研究對象為嚴重肝腎功能異常;未明確診斷為骨質疏松;無法準確提取數據或數據缺失的研究;對重復發表的研究，選擇報告最全面數據的研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索的中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Cochrane library、Embass、Web of science，搜索營養干預對骨質疏松患者的RCT，檢索實現均為建庫至2019年8月20日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索詞包括骨質疏松、原發性骨質疏松、營養干預、營養治療、營養護理、營養*、隨機對照實驗、RCT。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，交由第三名研究者協助判斷。對于缺乏資料的文獻。盡量與原作者取得聯系予以補充。提取的資料包括：納入研究的基本信息：包括作者姓名、發表年份、年齡;研究對象的基本特征：包括研究組和對照組的樣本量;偏倚風險評價的關鍵要素;所關注的結局指標的主要數據。見表1

1.4 納入研究的偏倚風險評價

納入研究的偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0版推薦的針對RCT的偏倚風險評價工具進行評價：（1 ） 隨機序列的產生;（2）對隨機方案的分配隱藏;（3）對研究對象及干預者的分配隱藏;（4）對結果測評者實施盲法;（5）結局指標數據的完整性;（6）選擇性報告研究結果的可能性;（7）其他方面的偏倚來源。由2名研究者獨立進行偏倚風險評價，并交叉核對結果，如遇分歧，交由第三名研究者協助判斷。

1.5 統計分析

采用RevMan5.3統計軟件進行Meta分析，因結局指標均為連續性變量，故采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出點估計值及95%CI。納入研究的異質性采用X2檢驗進行分析（檢驗水準為a=0.1），并結合I2統計量進行評價。若異質性檢驗結果P>0.1，I2<50%，則采用固定效應模型進行Meta分析，若異質性檢驗結果P<0.1，I2≥50%，則說明各研究結果間存在統計學異質性，需進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床和方法的異質性后，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2. 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得相關文獻 1205 篇，經逐層篩選，最終納入8篇RCT文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價

納入研究的基本特征見表1。偏倚風險評價結果見表2、圖2。

2.3 Mate分析結果

2.3.1 營養干預對骨質疏松患者骨密度的影響共納入8篇RCT[9-16]，其中P=0.004，I2=67%，采用固定效應模型對數據進行分析，結果顯示，實驗組的骨密度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義，[MD= 0.05，95%CI（0.05，0.06），P<0.000 01）]見圖4

2.3.2 營養干預對骨質疏松患者疼痛的影響（利用AVS評估量表）共納入2篇RCT[9，13]，其中P=0.92，I2=0%，采用隨機效應模型對數據進行分析，結果顯示，實驗組的疼痛度明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義，[MD= –2.06，95%CI（–2.34，–1.79），P<0.000 01）]見圖3

3討論

骨質疏松癥伴有骨力學強度下降，因而易發生骨折，因此需要采取預防和控制措施來降低骨折發生率，現未對綜合的營養干預影響骨密度而降低骨折的發生率做出效果評價。蛋白質和鈣的攝入對骨折風險有一定的相互作用[17]。從傳統角度看營養研究集中在與健康相關的單一營養物質上，而沒有考慮到膳食質量和營養協調作用[18]。除了攝入足夠的鈣和維生素D外，還需補充足夠視黃醇，它是維生素A的動物形式，可促進蛋白質合成與骨細胞分化，存在于肝臟、肉類、蛋類、奶制品和富含脂肪的魚類中;脂溶性植物色素，又被稱為抗氧化劑，存在于有色蔬菜和水果中;維生素K、葉酸、鎂、鉀等多種礦物質[19-20]。

我們從納入的8篇RCT中分析結果顯示，綜合的營養干預包括攝入蛋白質、鈣、磷、微量元素、維生素、植物營養素和健康教育等，采用Prodigy雙能X線骨密度測量儀和視覺模擬評分分別測量腰椎骨密度和腰背疼痛度，相對于常規藥物治療和護理，在其基礎上增加綜合營養干預對于骨質疏松患者骨密度的影響和降低疼痛度的效果更好。同時在納入的研究者中平均年齡在40-80歲之間，研究發現，隨著年齡的增長，骨密度越低，骨密度損失越快，而女性椎體內的骨密度下降速度快于男性[21-22]。本文通過數據證明綜合的營養干預可以緩解骨密度下降，維持骨密度的現有水平。因此，筆者認為綜合營養干預在骨質疏松患者減輕疼痛和改變骨密度，降低骨折發生率方面值得推廣。

但本系統評價也存在一定局限性：① 納入的 8篇 RCT 中僅有1篇為英文文獻， 1篇描述了具體的隨機方法，2篇報告了隨機方案的隱藏，均未實施盲法;②各納入研究的患者不盡相同，對照組采用的常規藥物治療和護理措施也不盡相同。③納入研究結局指標的數據類型不統一，導致部分研究無法納入合并分析。④對疼痛風險評估僅有2篇RCT符合納入標準，這些局限性均可能產生偏倚，從而影響 Meta 分析結果的可靠性。

綜上所述，當前證據顯示，綜合營養干預對骨質疏松患者的影響明顯優于對照組，它能減輕骨質疏松患者的疼痛;改變其骨密度。受納入研究質量所限，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。

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第一作者簡介：劉明真，女，2018屆甘肅中醫藥大學護理學碩士研究生。主要從事臨床護理、營養干預方面研究。

通訊作者簡介：劉葉榮，女，甘肅省中醫院對外協作處主任，護理碩士，主要從事臨床護理、社區護理、營養干預、骨科等方面的研究。

（甘肅中醫藥大學 護理學院 甘肅蘭州 73000;甘肅省中醫院 甘肅蘭州 73000）