廣西鄉鎮衛生院常見病及常用臨床操作技能調查與分析

龍淑珍 薛麗平 彭熙 劉華英 檀倩影 熊章龍

【摘要】 目的 了解廣西鄉鎮衛生院常見病、常用臨床操作技能及臨床醫師對臨床操作技能的掌握情況，為提升鄉鎮衛生院臨床醫師基本醫療服務能力提供參考依據。

方法 于2019年6月至2020年6月，采用分層隨機抽樣法，對廣西8個地市107家鄉鎮衛生院的596名臨床醫師開展問卷調查，調查內容包括：廣西鄉鎮衛生院常見疾病及常用臨床操作技能，廣西鄉鎮衛生院臨床醫師對常用臨床操作技能的掌握情況。

結果 廣西鄉鎮衛生院常見疾病共54種，常用臨床操作技能共52項。70%以上的廣西鄉鎮衛生院臨床醫師對大部分基本診斷技能、外科操作技能、測量血壓及吸氧術較為熟練，50%以上的臨床醫師對心電圖、X線及CT結果判讀、內科四大穿刺、插胃管術、新生兒窒息搶救、小兒氣道異物處理、鼻腔沖洗、環甲膜穿刺術及電除顫術不熟練。

結論 提高臨床醫師的常見病診療水平和臨床操作技能水平有助于提升鄉鎮衛生院基本醫療服務能力，為居民提供更優質的健康服務。

【關鍵詞】 廣西;鄉鎮衛生院;常見病;臨床操作技能

中圖分類號：R195 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.07.011

【Abstract】 Objective To investigate the common diseases， common clinical operating skills and clinicians' mastery of clinical operating skills in township health centers in Guangxi， so as to provide reference for improving the basic medical service ability of clinicians in township hospitals.

Methods A questionnaire survey was conducted among 596 clinicians from 107 township health centers in 8 cities of Guangxi from June 2019 to June 2020. The survey included common diseases， common clinical operating skills and the mastery of common clinical operating skills of clinicians in township health centers in Guangxi.

Results There were 54 kinds of common diseases and 52 common clinical operating skills in township hospitals in Guangxi. More than 70% clinicians in Guangxi township health centers were proficient in most of the basic diagnostic skills， surgical operating skills， blood pressure measurement and oxygen inhalation. However， more than 50% clinicians were not proficient in the interpretation of ECG， X-ray and CT results， four major punctures in internal medicine， gastric tube insertion， rescue of neonatal asphyxia， treatment of foreign body in airway in children， nasal irrigation， thyrocricocentesis and electric defibrillation.

Conclusion Improving the diagnosis and treatment level of common diseases and clinical operating skills of clinicians will help to improve the basic medical service ability of township hospitals and provide better health services for residents.

【Key words】 Guangxi; township health center; common disease; clinical operating skill

鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生服務網絡的樞紐環節，承擔著基本醫療衛生服務、公共衛生服務與管理等多項職能。2015年國務院辦公廳頒布實施了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》以來，基層醫療機構的衛生服務量是有所增長的。調查顯示，基層醫療機構醫療衛生服務能力薄弱，無法滿足農村居民的醫療需求，廣西分級診療制度實施效果不理想[1]。落實好分級診療制度的關鍵是提升基層衛生服務機構的醫療衛生服務能力。本研究對廣西107家鄉鎮衛生院的概況、廣西鄉鎮衛生院常見病、常用臨床操作技能以及臨床醫師對常用臨床操作技能的掌握情況開展調查，為提升廣西鄉鎮衛生院基本醫療衛生服務能力提供參考依據及建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

于2019年6月至2020年6月，采用分層隨機抽樣法，參考廣西2019年各市經濟發展指標，將廣西14個地市按經濟水平劃分為高、中、低三個層次，各層選取2～3個城市，再從各市隨機抽取若干鄉鎮衛生院。共抽取南寧、崇左、梧州、貴港、玉林、欽州、北海、防城港等8個地市107家鄉鎮衛生院的臨床醫師作為調查對象。

1.2 研究方法

經查閱文獻后自行設計調查問卷。選取廣西南寧市部分鄉鎮衛生院進行2次問卷調查（間隔2周），用重測信度法檢驗問卷信度。使用SPSS 22.0軟件對兩次問卷調查結果進行卡方檢驗和顯著性檢驗，Kappa一致性系數為0.816，顯示調查問卷的信度較高。請基層醫療機構的臨床專家對調查問卷內容進行邏輯分析，對問卷的內容效度進行評價。調查內容：廣西鄉鎮衛生院的概況、廣西鄉鎮衛生院常見疾病及常用臨床操作技能，廣西鄉鎮衛生院臨床醫師對常用臨床操作技能的掌握情況。共發放問卷615份，剔除無效問卷，有效問卷596份，有效問卷回收率為96.9%。

1.3 統計學方法

使用EXCEL軟件雙機錄入數據后校對整理，采用描述性統計分析對定量數據進行比較分析。

2 結 ?果

2.1 廣西鄉鎮衛生院概況

本次調研的107家鄉鎮衛生院規模大小不等，轄區人口從5800人到15萬人。平均每所鄉鎮衛生院配置1臺以上的急救設備有救護車、快速血糖儀、生化分析儀、血凝儀、監護儀、心電圖機、洗胃機、空氣消毒機、B型超聲斷面顯像儀（B超）等，自動體外除顫儀、數字化X射線攝影（DR）、胃鏡、麻醉機、呼吸機、全自動化學發光免疫分析儀及電子計算機斷層掃描（CT）等設備數量未達到《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2019 年版）》配置標準。2019年8個地市的鄉鎮衛生院中門診量和臨床診療人次較高的是玉林市、北海市，較低的是崇左市、防城港市。107家鄉鎮衛生院2019年平均每千人口執業（助理）醫師1.24人，每千人口注冊護士1.53人，醫師日均擔負診療人次數平均為6.0人次。107家鄉鎮衛生院現有衛技人員5559人，計劃招聘1703人，其中臨床科室衛技人員約占60%，公共衛生及輔助科室衛技人員各占約20%。

2.2 常見疾病

廣西鄉鎮衛生院常見的內科、外科、婦產科、兒科、急診科疾病共54種，其中內科常見病為33種。見表1。

2.3 常用臨床操作技能

廣西鄉鎮衛生院常用的臨床操作技能共52項。見表2。

2.4 臨床醫師對基本診斷技能的掌握情況

70%以上的醫師能熟練掌握問診、病歷書寫、一般狀況和皮膚黏膜、淺表淋巴結的查體、頭頸部查體等基本診斷技能。熟練掌握直腸肛門及外生殖器查體、心電圖、X線及CT結果判讀的醫師不超過50%，其中僅有12.9%的醫師能熟練掌握CT結果判讀。見表3。

2.5 臨床醫師對基本操作技能的掌握情況

77%以上的醫師能熟練掌握測量血壓和吸氧術，熟練掌握插胃管術的醫師僅為24.7%。見表4。

2.6 臨床醫師對內科及外科操作技能的掌握情況

能熟練運用內科四大穿刺術的臨床醫師不到1/4。70%以上的醫師能熟練運用外科洗手、戴無菌手套、手術區消毒鋪巾、手術基本操作及換藥等技能。見表5。

2.7 臨床醫師對婦產科、兒科操作技能的掌握情況

50%以上的醫師能熟練掌握婦產科操作技能中的母乳喂養指導、婦科檢查及產前檢查，最不熟練的技能為新生兒窒息搶救。50%以上的醫師能熟練掌握兒科操作技能中的小兒喂養指導及小兒體格檢查，最不熟練的技能為氣道異物處理。見表6。

2.8 臨床醫師對五官、急救操作技能的掌握情況

50%以上臨床醫師能熟練掌握五官科操作技能中的視力檢查及滴眼藥水，最不熟練的技能是鼻腔沖洗。50%以上臨床醫師能熟練掌握急救操作技能中的徒手心肺復蘇術、面罩及球囊通氣、止血及包扎技術，最不熟練的技能為環甲膜穿刺術及電除顫術。見表7。

3 討 ?論

《廣西基層醫療衛生機構能力建設行動計劃（2016-2020年）》實施以來，廣西鄉鎮衛生院的基礎設施條件明顯改善。然而，調查結果顯示廣西鄉鎮衛生院的醫療設備配置總體未達到《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2019年版）》配置標準，比如部分鄉鎮衛生院未配置自動體外除顫儀、數字化X射線攝影（DR）、胃鏡、麻醉機、呼吸機等設備，僅南寧市、玉林市、欽州市8家規模較大的衛生院配置了電子計算機斷層掃描（CT）。部分醫療設備使用率不高，部分醫療設備醫務人員不會操作。政府需要加大對條件薄弱的鄉鎮衛生院硬件設施的投入，培訓鄉鎮衛生院衛技人員應用現有的醫療設備開展診療活動，避免醫療設備的閑置和浪費。

廣西107家鄉鎮衛生院2019年平均每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數遠低于全國平均水平（2.77人和3.18人）[2]，醫護比未達到《廣西護理事業發展規劃（2017-2020年）》的目標（醫護比1∶1.37）。107家鄉鎮衛生院計劃在現有衛技人員的數量基礎上再招聘30%，表明其衛生人力資源配置仍有較大缺口。加強訂單定向全科醫師和臨床醫學?？粕呐囵B、改善鄉鎮衛生院診療工作環境、加大薪酬、人員聘用及職稱晉升等方面的政策扶持力度，才能提高鄉鎮衛生院的職業崗位吸引力和基層醫療人才隊伍的穩定性，從數量和質量上優化基層衛生人力資源配置。

107家鄉鎮衛生院2019年醫師日均擔負診療人次數為6.0人次，低于全國平均水平（7.1人次）。2019年8個地市的鄉鎮衛生院門診量和臨床診療人次最低的是防城港市。防城港市的鄉鎮衛生院轄區人口數量較少，因此門診量和臨床診療人次偏低。國內研究表明[3～7]，農村居民選擇到縣級及以上醫院就診的意愿普遍較高，居民選擇首診醫療機構的影響因素包括年齡、教育程度、經濟狀況、個人健康狀況、分級診療制度的知曉度、醫療機構的距離、服務態度、診療價格及診療水平等。鄉鎮衛生院診療環境及診療水平相對較差，城鄉醫保報銷比例縮小，城鄉之間交通便利性提高，鄉鎮居民醫療保健需求提高，部分鄉鎮居民更傾向于到縣級甚至市級醫院就診，從而導致鄉鎮衛生院的診療量下降。

廣西基層醫生大部分日常工作為基層常見病和慢性病的診治、管理及轉診。調查結果顯示，廣西鄉鎮衛生院接診的常見疾病有54種，以內科疾病為主（33種）。部分常見病與其他省份相同[8～13]，部分常見病具有地域特點，例如由于廣西人群的地中海貧血基因攜帶率較高，地中海貧血為廣西特有的常見病。鄉鎮衛生院常用臨床操作技能是與基層常見病多發病的診療需求相適應的，是基層醫療機構醫療衛生服務能力的重要組成部分。廣西鄉鎮衛生院常用臨床操作技能有52項，以診斷基本技能、外科及急救操作技能為主，與國內其他學者的研究結果有共同之處[13～15]。超過50%的廣西鄉鎮衛生院臨床醫師對以下臨床操作技能不熟練：直腸、肛門及外生殖器查體，心電圖、X線及CT結果的判讀，插胃管，胸腔/腹腔/腰椎/骨髓穿刺術，新生兒窒息搶救，小兒氣道異物處理，鼻腔沖洗，環甲膜穿刺術及電除顫術，與我們2016年的調查結果相比無明顯變化[16]。2019 年廣西鄉鎮衛生院衛生人員中，大專以下學歷者占89.56%，本科及以上學歷者僅占10.44%，提示廣西鄉鎮衛生院衛生人員的整體學歷仍處于較低水平[17]，整體理論及技能水平偏低?；鶎俞t療機構普遍存在診療不規范、醫護人員基本醫療知識和操作技能缺乏、雙向轉診銜接不暢等問題[8～10，18]?；踞t療服務能力是基層醫生崗位勝任力的重要指標之一[19～21]。提升基層醫療機構的基本醫療服務能力，可從以下方面著手：優化基層醫療機構衛生人力資源的總量及結構;構建農村常見病、多發病、慢性病規范化診療路徑體系，在接診、檢查、診斷、治療、轉診等環節使基本醫療服務逐步規范化;基于鄉鎮衛生院臨床醫師的理論知識及操作技能的學習需求開展多種形式的繼續教育和培訓;持續推動三二醫聯體發展及縣域醫聯體對基層醫療機構開展技術和人員的對口幫扶[22]，推動優質醫療資源下沉，幫助基層醫療機構提升診療水平。

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（收稿日期：2021-04-02 修回日期：2021-06-10）

（編輯：梁明佩）