孟魯司特鈉片聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的臨床有效性研究

史 冊 李 穎

(商丘市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科 商丘 476100)

ACOS是臨床上一種較常見的呼吸系統疾病，和單純哮喘或慢阻肺疾病相比較，ACOS患者肺功能損傷更嚴重、合并癥發生率及病死率更高。ACOS患者臨床癥狀復雜、病情多變，對患者日常生活活動形成明顯影響。臨床要積極探究安全、有效的治療方案，盡早減輕患者疾病相關癥狀、體征，減少發作頻次即優化生活質量。孟魯司特鈉為白三烯調節藥，是既往臨床控制ACOS患者病情的常用藥物，但有報道稱本品藥物治療ACOS療效欠佳，故而很多臨床醫生推薦采用聯合用藥方案治療ACOS[1]。沙美特羅替卡松粉吸入劑是治療成人及兒童哮喘的常用藥物，本研究主要觀察其聯合孟魯司特鈉片治療ACOS的效果，旨在為ACOS臨床治療提供更可靠的理論支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月～2020年5月期間入住商丘市第一人民醫院治療的112例ACOS患者為試驗對象，均符合文獻[2]內對ACOS作出診斷標準，經臨床檢查后確診。排除近期(≤3個月內)使用糖皮質激素者、合并肺部腫瘤者、肝腎功能嚴重不全者、腦血管疾病者以及對本試驗所用藥物不耐受者。將所有病例分為I組和II組各56例。I組男31例，女25例；年齡49～72歲，平均年齡(65.9±2.6)歲；病程1～10年，平均病程(4.4±0.9)年。II組男29例，女27例；年齡50～73歲，平均年齡(66.7±3.0)歲；病程2～9年，平均病程(4.6±1.0)年。兩組患者以上基本資料經比較分析，無顯著性差異，有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者一經確診后，均進行祛痰、止咳、抗感染及吸氧等基礎對癥治療。I組采用舒利迭(50μg沙美特羅+250μg丙酸氟替卡松)吸入治療，1吸/次，2次/d；II組在I組用藥方案基礎上加用10mg孟魯司特鈉片，1次/d，口服。兩組患者均連續用藥12周。

1.3 觀察指標

臨床療效：(1)顯效：體溫恢復至正常，疾病癥狀及體征大體消除，白細胞計數(WBC)正常，胸X線檢查表明大部分炎癥被吸收；(2)好轉：癥狀體征減輕，WBC正?；蚵愿哂谡?，胸X線檢查發現局部炎癥吸收；(3)無效：體溫正?；蚋哂谡Ｖ?；癥狀體征均未見緩解或加重，WBC高于正常上限值，胸X線片提示炎癥未吸收。治療前后測評各組患者用力肺活量(FVC)、1s用力呼吸容量(FEV1)、哮喘控制測試評分(ACT)，記錄藥物不良反應發生情況，并在組間做比較分析。

其中，ACT主要是測評哮喘情況，包括5個項目，分別是哮喘癥狀對患者生活、睡眠質量、控制、急救藥物應用以及呼吸困難情況，各問題均下設5個選項，總分為25分，如若總分<20分，則代表未能完全控制哮喘癥狀，20～24分代表控制良好，25分表示完全控制。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 臨床療效比較

在治療總有效率指標上，I組、II組分別為73.2%、92.9%,II組患者臨床治療效果優于I組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 治療前后肺功能及哮喘癥狀控制情況比較

治療前，I、II組患者FVC、FEV1水平以及ACT評分無明顯差異，不具有統計學意義(P>0.05)；經12周用藥治療后，各組患者FVC、FEV1、ACT值和治療前相比均有一定提高，II組更高于I組，有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能及哮喘癥狀控制情況比較

2.3 藥物不良反應

各組患者用藥治療時均有部分病例出現不良反應，組間不良反應發生率經比較分析，無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應發生情況比較

3 討論

ACOS的病因較多，哮喘、慢阻肺(COPD)均是臨床上常見病，重疊的概率較高，并且兩種疾病可能存在著共同的危險因素或者起源，即一種疾病可能會演變成另一種疾病。比如，“荷蘭假說”內指出氣道高反應性(BHR)為哮喘與COPD的危險因素；也有流行病學研究發現，兒童群體患上的呼吸系統疾患和其成年以后的肺功能損害之間存在一定相關性，這就預示著在胎兒或兒童期暴露出的危險因素可能參與成年后哮喘、COPD疾病的發生發展過程。簡單的說，ACOS的病因可能是肺功能的急劇降低或(和)兒童期肺功能發育不完全，其發病過程中可能會先后或同時出現哮喘、呼吸道感染及BHR等危險因素，且會相互強化。哮喘相關癥狀反復發作者容易出現類固醇抵抗情況，肺部功能持續惡化，氣道重塑與阻塞嚴重，增加ACOS發生的風險。

針對ACOS的發病率，各家報道不一。Barnes[3]指出在COPD患者中同時患有哮喘者占比大概為10.0%，且該類患者表現出哮喘相關特征。ACOS患者的氣道特征和哮喘、COPD有一定相似之處，但也存在差異，ACOS患者氣道炎癥基本上聚集在近段、遠端支氣管與肺實質；小氣道與肺實質是COPD病理改變的主要部位；而哮喘多發生在中段支氣管。臨床治療COPD的主要目的是最大限度的減少誘發疾病的危險因素，減輕病患的損傷癥狀，改善其呼吸功能，進而優化患者的生存質量。

當下，針對哮喘或者COPD的大型藥物臨床試驗均沒有涉及到“不能明確診斷是哮喘還是COPD的病患”，故而臨床對于ACOS患者的治療，也就沒有針對性的循證醫學證據。臨床在面對本病患者時，通常會對其進行吸氧、休養及一些常規藥物治療，比如靜脈注射多索茶堿、舒利迭干粉吸入治療等，盡管能在短期內減輕患者癥狀體征，但還是會出現部分患者病情反復發作的情況，增加后期治療的難度[4]。

既往有很多循證醫學研究發現，人體的分布與呼吸道組織內廣泛分布著β受體，鑒于以上這種現實特征，推薦使用β受體阻滯劑治療，有助于發揮促進纖毛運動以及松弛平滑肌的作用。沙美特羅替卡(舒利迭)為長效β2受體激動劑，是沙美特羅和糖皮質激素丙酸氟替卡松的復發吸入劑。聯合使用以上兩種藥物能較高濃度勻稱的聚沉在氣道內，形成良好的互補作用與協調效應，有作用快速、不良反應輕微以及患者依從性良好等特征[5]。吸入型糖皮質激素聯合β2受體激動劑，兩者能分別作用在氣道炎癥、支氣管痙攣等不同環節，沙美特羅見效緩慢，作用時間較長，不僅有舒張支氣管的作用，在氣道平滑肌增殖過程還能形成抑制作用，減緩炎癥細胞的聚集與黏附過程，抑制炎性因子釋放過程，對支氣管纖毛運動能形成良好的刺激作用，且還能保護呼吸道黏膜，糖皮質激素的藥效以抑制炎癥細胞的活化性及介質釋放過程、強化平滑肌β2受體的反應性。沙美特羅能預激活糖皮質激素受體，增強受體的敏感度，強化糖皮質激素的抗炎效能，在β2受體功能下調過程糖皮質激素還能發揮較強的保護作用，兩者聯合使用能發揮較好的協同作用[6～7]。

但是既往也有很多研究表明，糖皮質激素不能對氣道白三烯的生成過程起到拮抗作用。吸煙、感染、過敏反應等是ACOS發生及病情加重的重要原因，以上因素均可能會誘導白三烯顯著增加。白三烯作為一種常見的炎性介質存在于ACOS疾病發展的整個過程，這為白三烯受體拮抗劑的使用提供較可靠的理論基礎。孟魯司特為白三烯調節藥物，其對白三烯受體能表現出高度的親和性與選擇性，對氣道內半胱氨酰白三烯的效應形成過程能發揮明顯的阻斷作用，對由白三烯引起的氣道黏膜水腫、痙攣等發揮較強的抑制作用，降低氣道炎癥反應，改善氣道高反應性相關表現[8～9]。孟魯斯特納口服用藥后能快速而完全吸收，口服生物利用度為64.0%，普通飲食對本品藥物生物利用度基本不會形成影響，孟魯司特及其代謝物基本上會全部經由膽汁排泄出去。張碩[10]選擇102例ACOS患者為試驗對象，將其分為對照組、試驗組，每組各51例，兩組患者均進行吸氧、減少運動及口服鹽酸氨溴索片等治療，試驗組在此基礎上加用孟魯司特鈉片(10mg/次，1次/d)，統計發現治療后試驗組ACT評分為(23.3±5.4)分，對照組為(16.4±4.1)分，組間數據差異顯著，有統計學意義。張碩指出孟魯司特鈉治療ACOS，有助于改善患者呼吸困難狀況，本研究也得出這一點結論。

FVC在臨床上也被叫做時間肺活量，該項指標是機體最快速呼出測定肺活量的能力。實際上經常采用第1s肺活量占整個肺活量的百分比去表示，正常人>80%，低于80%預示著可能存在氣道阻塞性通氣障礙，比如哮喘，醫學上還采用該項指標檢測值低于80%與60%去測評支氣管哮喘發病的嚴重程度。FEV1是機體最大深吸氣以后作出最大呼氣，最大呼氣第1s呼出的氣量容積便是FEV1。FEV1%為測評哮喘與COPD的常用指標之一，呼氣性的呼吸困難是哮喘患者的常見癥狀表現故而FEV1%測出值會下降或顯著下降。ACT主要用于測評年齡≥12歲哮喘患者的哮喘控制情況，該量表內共設計了5個問題，各項問題得分為1～5分，得分越高提示患者哮喘病情控制得越好。在本次研究中，經為期12周的用藥治療后，II組患者FVC、FEV1、ACT分別為(81.5±9.7)%、(1.0±0.2)L、(23.2±5.4)分，和同期I組(58.2±8.9)%、(0.7±0.3)L、(15.6±4.2)分相比較，差異均較為顯著，提示聯合用藥能更好的改善ACOS患者肺功能，減輕哮喘癥狀。并且II組治療總有效率(92.9%)更高于I組(73.2%)，差異有統計學意義，進一步證實聯合用藥方案治療ACOS的有效性。藥物安全性始終是廣大患者關注的問題，故而本次研究觀察、比較了兩組患者藥物不良反應發生情況，II組為5.4%，和I組的3.6%相比較無統計學意義，提供聯合用藥過程相對安全可靠，ACOS患者可以放心使用[10]。

綜上所述，采用孟魯司特鈉片聯合舒利迭醫治ACOS，和單一用藥方案相比較，能更有效的改善患者肺功能，減輕癥狀，優化臨床療效，且藥物副作用少，值得推廣。