新生兒壞死性小腸結腸炎X線征象與臨床相關性分析

朱 晴 唐文偉 顧海磊 陸小燕 田忠甫

新生兒壞死性小腸結腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是多種因素相互作用導致小腸、結腸發生以黏膜損傷、缺血和壞死為特征的疾病，是早產兒和低出生體重兒常見的胃腸道急重癥［1］。盡管新生兒重癥監護技術已取得明顯進展，仍有50%的NEC患兒需手術干預［2］。腹部X線平片可為NEC的臨床診斷提供重要依據，在NEC早期診斷及預后評估中具有重要的應用價值［3-4］。及時正確的治療是提高NEC患兒生存率的關鍵，而目前關于NEC的X線影像特征與治療方式選擇相關性研究報道甚少，本研究旨在通過分析NEC的腹部X線表現，探討其診斷及預測臨床轉歸情況的價值。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2018年10月—2020年5月我院收治的139例NEC腹部X線平片與臨床資料，診斷符合第4版《實用新生兒學》NEC診斷標準［5］。其中男72例（51.8%），女67例（48.2%），早 產 兒116例（83.5%），胎 齡24周+5～36周+6，足 月 兒23例（16.5%）。發病日齡：早產兒7 d內54例（46.6%），7 d以上62例（53.4%）；足月兒7 d內5例（21.7%），7 d以上18例（78.3%）。臨床癥狀表現為腹脹120例（86.3%），嘔吐79例（56.8%），便血或大便隱血98例（70.5%）。

納入標準：臨床癥狀為腹脹、喂養不耐受，并伴有特異性消化系統表現如嘔吐、便血、腹瀉之其中1項或多項，診斷符合NEC相關標準。排除標準：24 h內腸道癥狀消失，先天性消化道畸形（腸道梗阻等）、合并嚴重敗血癥等。

2.檢查方法

X線檢查采用島津DR機及邁瑞移動式X線機，攝片條件均為45 kV、5 mA。所有患兒行腹部仰臥前后位X線片檢查，部分加水平側臥位片，觀察患兒腸管形態、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹等征象。由我院2名高年資放射科醫生共同分析影像學表現并出具診斷結果。

3.分期標準

NEC的X線表現分期標準：Ⅰ期，輕度腸管擴張，腸間隙增寬≤2 mm；Ⅱ期，腸管擴張，腸間隙增寬>2 mm，腸壁積氣，門靜脈積氣；Ⅲ期，同Ⅱ期，合并腹水、氣腹。

4.統計學分析

采用SPSS22.0統計分析軟件。計數資料用百分比表示，采用Pearsonχ2檢驗或連續校正χ2檢驗，多變量分析采用二元logistic回歸分析，用Hosmer?Lemeshow檢驗評價模型的擬合優度（P>0.05表示擬合優度較好）。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.X線表現

139例患兒，腸間隙增寬66例（47.5%）：其中腸間隙增寬≤2 mm 36例（25.9%），腸間隙增寬>2 mm 30例（21.6%）；腸曲僵硬101例（72.7%）：腸管形態僵直，腸曲固定；腸管擴張56例（40.3%）：腸道擴張性改變，以右側腹部為著；腸壁積氣107例（77.0%）：小腸、結腸漿膜下或黏膜下呈線狀、環狀的小囊樣透亮影；門靜脈積氣39例（28.1%）：自肝門走向肝內的分支狀透亮影；氣腹12例（8.6%）：腹部透亮度增高或膈下游離氣體、肝鐮狀韌帶征、抱球征，水平側臥位片腹壁下見條形、倒三角形或小圓狀透亮影。詳見圖1。

圖1 患兒腹部X線表現

2.Bell臨床分期、治療方式及預后

NECⅠ期21例（15.1%）；Ⅱ期106例（76.3%），其中ⅡA期70例（50.4%），ⅡB期36例（25.9%）；Ⅲ期12例（8.6%）。內科治愈或好轉117例（84.2%）；外科手術22例（15.8%），其中Ⅱ期13例（占Ⅱ期的12.3%），Ⅲ期9例（占Ⅲ期的75.0%）。手術治愈或好轉18例（81.8%），死亡4例（18.2%）。

3.Ⅱ期、Ⅲ期NEC腹部X線征象比較

Ⅱ期、Ⅲ期NEC的腸管擴張陽性率分別為41.5%、75.0%，門靜脈積氣陽性率分別為29.2%、66.7%，氣腹陽性率分別為0%、100%，Ⅱ期NEC腸管擴張、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于Ⅲ期，且2組間差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅱ期NEC的腸間隙增寬、腸曲僵硬陽性率均略低于Ⅲ期，但2組間差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅱ期NEC腸壁積氣陽性率稍高于Ⅲ期，但2組間差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 Ⅱ期、Ⅲ期NEC腹部X線征象比較

4.NEC腹部X線征象與治療方式的關系

內科治療、外科手術組腹部X線征象比較結果見表2。NEC的腸管擴張陽性率分別為31.6%、86.4%，腸壁積氣陽性率分別為73.5%、95.5%，門靜脈積氣陽性率分別為22.2%、59.1%，氣腹陽性率分別為2.6%、40.9%。內科治療組NEC腸管擴張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于外科手術組，且2組間差異有統計學意義（P<0.05）；內科治療組NEC的腸間隙增寬、腸曲僵硬陽性率與外科手術組之間差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 不同治療方式的NEC腹部X線征象比較

對篩選出的4個差異有統計學意義的影像學變量（腸管擴張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹）再進行二元logistic回歸分析（表3），Hosmer?Lemeshow檢驗表明模型擬合效果較好（P=0.997），以治療方式為因變量y，建立回歸方程：y=2.354x1+3.094x4-6.187（P<0.05）。

表3 影響NEC治療方式的影像學危險因素的logistic回歸分析

討 論

目前NEC確切病因及發病機制尚未明確，新生兒胃腸道發育不成熟，黏膜屏障功能易受損，免疫防御能力不足以及微循環灌注差，腸道更易受炎癥和敗血癥等的侵害［6］，圍產期窒息、嚴重感染、腸道菌群改變及高滲喂養等多種危險因素可導致NEC發生［7-9］。當NEC患兒生命體征惡化，出現氣腹、腹膜炎等并發癥再轉診外科，手術范圍更加廣泛，甚至二次手術，患兒未來出現短腸綜合征、生長發育緩慢機率也會增加［10］。本研究發現腹部X線影像特征與臨床分期、治療方式有一定相關性，期望通過此征象提示臨床早期進行外科干預，以改善患兒預后。

本研究顯示Ⅲ期NEC腸管擴張、門靜脈積氣、氣腹陽性率均高于Ⅱ期（P<0.05），這3個征象對病情進展有一定提示作用。Muchantef等［11］的研究也提示腸管擴張、氣腹是NEC預后不良的危險因素。病變常首先累及末段回腸，繼而累及其他各組小腸及升結腸近段，且本研究結果提示NEC右下腹腸管擴張積氣出現時間更早，且Ⅲ期患兒腸管增寬更明顯，累及范圍更廣泛，持續時間更長。病變腸壁漿膜下或黏膜下的氣體經腸系膜靜脈回流至門靜脈導致門靜脈積氣，此征提示病情進展加重。大量氣腹容易識別，提示病情危重，NEC是炎性穿孔，穿孔部位易被腸管粘連包裹或被假膜覆蓋，不易被發現［12］，所以當氣體量較少時，應注意觀察水平側臥位片腹壁下有無倒三角形透亮影，或相鄰腸曲有無小圓形透亮影，此征亦提示穿孔。

本研究顯示內科治療組NEC腸管擴張、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹陽性率均低于外科手術組，且2組間差異有統計學意義（P<0.05），經logistic回歸分析發現，腸管擴張、氣腹與是否手術關系最密切。既往研究［13-14］發現，外科干預組腸管擴張、門靜脈積氣、氣腹檢出率高于內科治療組，差異有統計學意義，本研究結果與之相符。腸穿孔是手術探查的絕對指征，但經胃腸減壓、抗生素治療、液體重新整合等內科治療，病情無好轉或持續加重時，亦是手術指征。對NEC可行壞死腸管切除?腸造瘺術、切除病變腸管-延遲吻合術等多種手術方式，術后存活率達93%［15］。本組報道的手術治療組中40.9%患兒發生氣腹，59.1%患兒經內科治療無效轉行手術干預，手術存活率為81.8%。

本文為回顧性研究，Ⅰ期、Ⅲ期的病例數較少，可能導致統計偏差，具有一定局限性，尚需要大樣本、多中心前瞻性研究進一步論證。

綜上所述，NEC腹部X線平片具有一定特征性，對臨床分期有重要診斷價值，可為治療方案的選擇提供有價值的影像學參考依據。