旴江醫家龔廷賢辨治胃脘痛特色探微

★ 趙佳雄 崔粲 孫文瀟 翁家?。?南昌醫學院 南昌 330004；.北京大學中醫藥臨床醫學院 北京 009）

胃痛，又稱胃脘痛，臨床多以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主要癥狀，多由外感六淫、飲食不節、情志失調或勞倦內傷等因素所致，是脾胃系較為常見的病癥之一［1］。胃脘痛之病名首見于《黃帝內經》，由于胃痛的部位在上腹部近心窩處，故又將其稱為心腹痛、心痛、心下痛［2］。龔廷賢（1522—1619），字子才，明代旴江著名醫學家，自幼隨父學醫，勤學好問，刻苦鉆研前人之學術，成年后曾任太醫院醫官，《萬病回春》《壽世保元》《魯府禁方》等著作為后世所熟知［3］。龔氏認為心痛即胃脘痛，在對胃脘痛的辨治中，辨證詳細，用藥精準，組方嚴謹，用藥靈活，特色鮮明。筆者通過對龔廷賢辨治方藥的整理分析，歸納其用藥特色以及辨治學術思想，以期用于中醫臨床實踐參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全部資料來源于《龔廷賢醫學全書》［4］中有關胃痛的治療方藥，處方劑型包括湯、散、丸劑等。

1.2 數據處理

1.2.1 納入和排除標準納入標準：①選擇《龔廷賢醫學全書》中主治胃痛病證的方劑,心痛即胃脘痛。②納入方劑必須含有明確的藥物組成。排除標準：①不符納入標準者；②方名相同而組成相同的重復方劑予以剔除，如《萬病回春》“清熱解郁湯”與《壽世保元》“清熱解郁湯”組成相同，而方名相同而組成不同者按不同方劑累計，如《萬病回春》“姜桂湯”與《云林神彀》“姜桂湯”方名相同，而組成不同；③方劑中含有2015版《中華人民共和國藥典》［5］和全國高等中醫藥院?！笆濉币巹澖滩摹吨兴帉W》［6］及《中藥大辭典》［7］均不收錄或資料不全的藥物（如剔除方中含白螺螄殼、酸石榴等）。

1.2.2 數據規范化錄入中藥以《中華人民共和國藥典》為標準，并參考全國高等中醫藥院?！笆濉币巹澖滩摹吨兴帉W》及《中藥大辭典》進行藥名規范，同種藥物不以地域、炮制方法、別稱區分，均記錄為同種藥物，如撫芎、西芎統一為川芎，山梔子、肥梔子統一為梔子，人言、白信統一為砒霜等，但性味功效差異較大者，仍按不同藥物記錄，如生地黃與熟地黃；僅計基本方藥，不計臨證加減藥物；合用方劑算作一方，如“胸內作痛月余，腹亦痛，左關弦長，右關弦緊。此脾虛肝木所乘，以補中益氣加半夏、木香，二劑而愈，又用六君子湯二劑而安，此面色黃中見青?！睘榱顢祿叩湫托?，去除對性味的修飾詞，如微寒、微甘等統一為寒、甘。

1.3 數據統計與分析 為保證數據的真實性及可靠性，本研究數據由雙人分布錄入Microsoft Excel 2010，交由第三方進行審核校對，最終建立龔廷賢胃痛病證方藥數據庫，并對數據里的藥物使用頻次、功效類別、性味歸經等進行統計分析。使用IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法對藥物進行關聯分析，設置最小支持度13 %、最小置信度65 %，提升度＞1。使用SPSS Statistics 22.0對統計頻數較高的藥物進行系統聚類，變量之間的相似性測度選用平方歐式距離。

2 結果

2.1 高頻常用藥物統計 《龔廷賢醫學全書》共計收錄龔廷賢醫書8種，含有治療胃痛的方劑139首，根據納入及排除標準進行清洗，符合條件的方劑共83首，涵蓋118味藥，用藥頻次共計508次。其中高頻藥物藥物（頻次≥10次）共15味，累計使用頻次235次。在15味高頻藥物中，使用最多的是甘草29次（34.94 %），其次是梔子22次（26.5 %）、使用陳皮20次（24.1 %），其余藥物使用次數少于20次。詳見表1。

表1 龔廷賢辨治胃痛病證的高頻常用藥統計（頻次≥10次）

2.2 中藥功效頻次統計 全國高等中醫院?！笆濉币巹澖滩摹吨兴帉W》將中藥功效分類共21類，按照各類藥物使用頻數（某類藥物在胃痛疾病方劑中出現的次數總和）和頻率（某類藥物出現頻數占所有藥物出現頻數總和的百分比）高低排序。研究結果顯示，龔廷賢辨治胃痛病證用藥分類總頻次為508次，其中使用頻次最多的五項依次是理氣藥89次（17.52 %）、補虛藥65次（12.8 %）、活血化瘀藥63次（12.4 %）、清熱藥59次（11.61 %）、溫里藥51次（10.04 %）累計使用頻率達64.37 %，詳見表2。

表2 龔廷賢辨治胃痛病證用藥分類（%）

2.3 藥物臟腑歸經統計 藥物歸經是以藏象、經絡理論為基礎進行劃分，每味中藥可歸屬多經，統計118味中藥歸經使用總頻次為1 580次，使用頻率位于前五的經絡依次為，脾經占23.99 %（379次），胃經占15.06 %（238次），肝經占13.54 %（214次），肺經占12.91 %（204次），心經占11.64 %（184次），其余中藥歸經使用頻率皆小于10 %，詳見圖1。

圖1 龔廷賢辨治胃痛病證的中藥臟腑十二經歸類統計

2.4 中藥藥性統計 中藥按藥性可分為寒、熱、溫、涼、平5類，每一味中藥對應一種藥性。統計118味藥的用藥總頻次為508次。其中溫性藥使用頻率最高，占44.49 %（226次）,其次寒性藥使用占25.98 %（132次），平性藥使用占18.9 %（96次），熱性藥占使用10.04 %（51次），最少的是涼性藥，占0.59 %（3次），詳見圖2。

圖2 中藥藥性歸類統計

2.5 中藥藥味統計 中藥按藥味可分為辛、甘、苦、咸、酸、澀、淡7種，每一種中藥可對應多種藥味，統計118味藥藥味總頻次827次，其中辛藥使用頻率最高占37.48%（310次），其次是苦藥占33.74 %（279次），甘藥占18.74 %（155次），酸藥占4.96 %（41次），淡藥占2.3 %（19次），澀藥占1.69 %（14次），咸藥最少占1.09 %（9次），詳見圖3。

圖3 中藥藥味歸類統計

2.6 高頻藥物關聯分析 運用IBM SPSS Modeler 18.0對15味高頻藥物進行Apriori算法，設置最低條件支持度（S）13 %，最小規則置信度（C）65 %，最大前項數3，提升度（L）大于1.0，結果共納入15條兩項、14條三項、1條四項關聯藥物。通過不斷提升支持度，將所得藥對或藥組進行網絡組合簡化，可更為清晰直觀展示藥物之間的關聯強弱，從而展現出核心藥物組合。當設置支持度≥20 %時，展現出核心藥物組合“陳皮-半夏-甘草”，詳見表3、4及圖4。

表3 高頻藥物二項關聯規則分析結果

表4 高頻藥物三、四項關聯規則分析結果

圖4 藥物之間關聯網絡展示

2.7 高頻藥物聚類分析 運用SPSS Statistics 22.0對龔廷賢辨治胃痛病證使用頻數≥10次的15味藥物進行系統聚類。結果顯示，選取15味高頻藥物進行聚類分析，得到3組多味藥物聚合組，分別是C1：活血理氣藥組（五靈脂、當歸、木香）；C2：二陳湯基本方（半夏、甘草、茯苓、陳皮）；C3：理氣化濕藥組（枳殼、香附、蒼術）+溫里藥組（肉桂、干姜）+活血化瘀藥組（川芎）。其次，得到1組藥對聚類組， A1：黃連、梔子，詳見圖5。

圖5 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 活血化瘀，疏肝行氣 《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發，民病胃脘當心而痛?！笔紫忍岢隽宋鸽渫磁c肝關系密切，肝為木臟，喜條達而惡抑郁，能調暢氣機，而脾胃受納運化、升降氣機正常皆賴于肝氣疏泄條暢。若肝氣郁結，失于疏泄，肝氣犯脾，脾胃失運，升降失常，以致致胃脘脹滿疼痛，或肝氣疏泄太過，橫伐脾胃，以致氣機不暢，不通而痛。龔廷賢亦認為胃脘痛多與肝有關，在《濟世全書》中提出：“夫胃脘痛，素有頑痰死血，或因惱怒氣滯?！蔽鸽渫粗C多與氣滯、血瘀相關，而肝生理功能異常是導致氣滯、血瘀的關鍵，故如圖一所示，龔氏辨治胃痛多采用肝經的藥物，使用頻率較高，占13.54 %（214次）。

誠如《素問·舉痛論》所云“通則不痛，痛則不通”。針對此病癥龔廷賢采取了特色鮮明的治法，其在《濟世全書》提到：“是氣則順之，是血則散之”。龔氏針對氣滯血瘀之胃脘痛選用香附、木香、枳殼等理氣之品，佐以川芎、五靈脂等活血祛瘀藥物，數據統計顯示，理氣藥和活血化瘀藥使用頻率較高，分別占17.52 %（89次）、12.4 %（63次），其中陳皮用藥頻率最高，占24.1 %（20次）?！侗静菥V目》云：“橘皮，苦能瀉能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功，同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降。脾乃元氣之母，肺乃攝氣之鑰，故橘皮為二經氣分之藥，但隨所配市補瀉升降也?！爆F代研究發現［8-10］，胃腸激素水平高低可影響胃腸平滑肌的興奮抑制作用，而何占坤等實驗證明了陳皮有效提取物可不同程度調節LIR大鼠胃腸平滑肌收縮活動和血清GAS、胃竇組織CCK、SS等水平。

3.2 溫補中焦，健脾和胃 《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫?！逼⑽改伺K腑氣機升降的樞紐，脾主生清，胃主通降，若因飲食勞倦，耗傷脾胃之氣，水谷運化失職，機體失于濡養，正氣虛弱，外邪侵襲，客居胃腑，或脾土衰弱，以致肝木乘之而作痛?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！闭f明脾胃虛弱，營衛失于濡養，寒邪外襲直入脾胃，而寒性凝滯主收引，以致胃脘郁滯收引作痛。龔廷賢在《萬病回春》提出“胃脘痛之病初者，多屬寒也”，認為胃痛的發病多由外感寒邪，正氣虛弱，不敵邪氣所致，或由飲食不節，過食生冷寒物，以及寒涼辛熱之物同為食，以致脾胃受損，故龔氏辨治胃脘痛多采用脾、胃兩經藥物，如圖1可見，其脾、胃兩經用藥頻率最高，脾經占23.99 %（379次），胃經占15.06 %（238次），且多采用溫補之法，選用當歸、肉桂等溫補之品，使用補虛藥以及溫里藥頻率較高，分別占12.8 %（65次）、10.04 %(51次)。

補虛藥中甘草使用頻率最高，占34.94 %（29次），用于緩急止痛，和中益氣，健運脾胃?！侗静菡x》：“甘草大甘，其功止在補土?！爆F代研究發現［11］，甘草的最主要活性成分為甘草次酸，該物質對人胃癌細胞SGC7901的形態和增殖有一定影響，并能促進凋亡。而溫里藥中干姜使用頻率較高，占16.87 %（14次）?！侗静萸笳妗罚骸案山?，大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回陽立效?！爆F代研究表明［12-13］，胃酸分泌增加與萎縮性胃炎、胃息肉、高胃泌素血癥、胃潰瘍和胃癌等疾病發生有關，而胃泌素對胃腸道的作用廣泛，其中能夠刺激胃酸分泌，實驗研究發現干姜提取物能夠降低飲冷寒涼大鼠的血清胃泌素。

3.3 苦寒瀉熱，梔子為君 《素問·至真要大論》云：“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑?！鄙訇枱嵘?，客郁脾胃，日久化火，灼傷胃陰，可致胃脘失于濡養而疼痛，或過食肥甘厚膩或辛辣，釀生濕熱，蘊蓄胃腸，亦可作痛。龔廷賢在《壽世保元》提及“朝傷募損，日積月累，自郁成積，郁火傷津”，認為，胃脘痛之病久者，內有郁熱也，因此其辨治內有郁熱之胃脘痛多采用苦寒之品，清瀉肝胃郁熱，采用清熱藥頻率較高，占11.61%（59次）。

龔廷賢認為熱者當寒之，因此其對此病癥采取了獨特的治法，選用黃連、梔子等清熱瀉火之品，其中梔子用藥頻率最高，占26.5 %（22次），誠如龔氏《壽世保元》所云：“若病久，則成郁矣，郁則成熱，宜用炒山梔為君，熱藥為之向導，則邪易伏，而病易安?！饼徥险J為久病則內有郁熱，用梔子清熱的功效強?！侗静菟急驿洝吩唬骸皸d子，其治在心、肝、胃者多，在肺者少?？嗪疁鞜?，而所滌為瘀郁之熱，非浮散之熱，亦非堅結之熱?！爆F代研究表明［14-16］，梔子的化學成分主要有環烯醚萜類、梔子總苷、單萜苷類以及有機酸脂類、黃酮類等，而居靖、馬燕等實驗證明了梔子總苷（TGZ）能夠抑制幽門結扎大鼠胃潰瘍的發生，抑制胃液中游離酸度和總酸度，并且對阿司匹林誘發胃黏膜損傷有明顯的保護作用。

3.4 組方靈活，用藥精當 關聯規則分析是指使用支持度閾值將原始數據生成頻繁項集，然后根據置信度閾值利用頻繁項集產生關聯規則，可有效獲取聯系密切的中藥間的關聯［17-18］。表3、4結果顯示，“甘草-陳皮”“陳皮-半夏-甘草”中藥組合支持度最高，《本草衍義》云：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾，蓋能分水故也?！卑胂脑餄窕?、降逆止嘔、消痞散結，為治痰濕之主藥?！夺t林纂要》曰：“橘皮，上則瀉肺邪，降逆氣；中則燥脾濕，和中氣；下則舒肝木，潤腎命。主于順氣、消痰、去郁?！标惼だ須夂椭?、燥濕化痰。二藥相伍，去痰濕與順氣并舉，氣順則痰消。甘草為甘平之品，與半夏、陳皮配伍，取“二陳湯”主要結構，燥濕化痰、理氣和中之效。此外，2項關聯規則表中，利水滲濕組合“甘草-茯苓”、溫中理氣組合“陳皮-干姜”、理氣活血化瘀組合“陳皮-川芎”等應用較為廣泛，而3、4項關聯規則中，清熱瀉火組合“梔子-黃連-甘草”、“蒼術-干姜-甘草”、二陳湯組合“茯苓-半夏-陳皮-甘草”等亦為之常用。

聚類分析是指通過數據建模，集中對特定的聚簇集合進一步分析，在相似的基礎上對收集的數據進行分類，能客觀反映中醫用藥規律［19］。圖5顯示，C1為活血理氣藥組合，五靈脂為活血化瘀之品，活血止痛、化瘀止血，為治療瘀滯疼痛之要藥，木香善行脾胃之氣滯，健脾消食，為行氣止痛之佳品，當歸辛行溫通，為活血行瘀之良藥，諸藥相伍，共奏活血行氣止痛之效；C2為二陳湯基本方，這與關聯規則分析的結果具有一致性；C3為理氣化濕藥、溫里藥以及活血化瘀藥相伍組合，枳殼、香附為理氣之品，用于治療脾胃氣滯，與活血化瘀之品川芎、化濕之品蒼術相伍，為越鞠丸類似方，用于治療氣、血、濕郁引起的脘腹不適，脹滿疼痛，同時佐以溫中之品如肉桂、干姜等，溫中行氣，祛寒止痛；A1組，黃連、梔子二味藥都屬苦寒之性，清熱燥濕，瀉火解毒，黃連尤善清上焦之心火，心火寧，則諸火自降，而梔子則清三焦之火，導熱下行，二者相伍，共奏清熱解毒之效。由此可知，龔廷賢辨治胃脘痛的治則治法和組方思路多以理氣解郁、溫里散寒、清熱泄火、化濕逐痰、活血化瘀等為主。

4 結語

通過對《龔廷賢醫學全書》中關于龔廷賢診治胃痛的方藥進行數據分析和整理，我們認為：龔氏辨治胃痛時標本分治，多選用入脾、胃、肝經藥物，胃脘痛之病初有寒，采用溫補之法，選用如當歸、甘草、干姜等甘溫補虛之品，以溫補中焦，扶正祛邪，胃脘痛之病久有郁熱，選用黃連、梔子等苦寒瀉熱之品，清瀉郁熱，同時靈活配伍理氣、活血化瘀藥，以疏肝行氣、活血化瘀；治則治法和組方思路多以理氣解郁、溫里散寒、清熱泄火、化濕逐痰、活血化瘀等為主，“陳皮-半夏-甘草”二陳湯結構，為龔氏治療胃痛病證核心組合，其辨治胃痛的處方用藥規律及學術思想對指導臨床實踐具有重要意義，但本研究尚存在不足，對龔廷賢治療胃痛病證的證型與方藥、藥量與藥效、藥物的炮制方法與功效等關系未進行合理的設計研究，有待今后進一步擴展研究思路與方法。