品管圈活動在提高ICU深靜脈血栓預防率中的應用

董文棟，岳燕，周露，李倩，劉婧，陳駿

（成都中醫藥大學附屬醫院 重癥醫學科，四川 成都 610000）

0 引言

品管圈是由同一個工作場所、工作性質類似的一線工作人員，自發組成一個團體，應用品管的建議統計方法，遵循PDCA循環，通過分析、解決并不斷改進工作中發生的問題，最終達到業績改善的目標[1-2]。深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞癥[3]，它是ICU病人的常見并發癥之一，每年有超過20萬患者死于DVT并發的肺栓塞。ICU DVT預防率等于進行DVT預防的ICU患者數除以同期ICU收治患者總數×100%，DVT預防率是重癥醫學專業 醫療質量控制重要指標。因此采取集束化措施，提高ICU深靜脈血栓預防率就顯得尤為重要。故我科于2016年7月11日至2017年1月14日開展了“提高ICU深靜脈血栓預防率”為主題的品管圈活動，運用品管圈相關工具方法進行分析改進，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。我院ICU有開放床位25張，年收治患者約950人。ICU DVT預防率=（進行DVT預防的ICU患者數/同期ICU收治患者總數）×100%，符合該條件的納入標準為①根據血管栓塞性疾?。╒TE）風險評分≥2分；②預計住ICU時間大于3天；③患者及家屬簽預防VTE知情書。排除標準：①下肢開放性骨折或有關節活動禁忌證；②入科彩超檢查已患深靜脈血栓；③有身體殘疾、精神障礙不能配合治療；4嚴重外周動脈阻塞性疾病及嚴重下肢動脈硬化性缺血，并發有周圍血管病變；本期活動收集2016年7月至2017年1月的患者。其中2016年7月18日至8月29日收集改善前采取床旁查檢的方式查檢患者150人次，進行正確的DVT預防患者55人次，預防率為36.6%。2016年11月至12月收集改善后采取床旁查檢的方式查檢患者150人次，進行正確的DVT預防患者124人次，預防率為82.66%。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈：2016年7月在“自愿參加，上下結合”的原則下，我科7名臨床一線護理人員、一名ICU醫生和一名血管外科醫生組成QCC小組，其中本科占78%，研究生占22%，成員平均年齡：27歲；平均工作年限：4.5年.由血管外科醫生擔任輔導員。主要開展工作及針對ICU深靜脈血栓預防中存在不足進行改進。通過頭腦風暴法及民主投票選定圈名為救深圈。并設計寓意預防深靜脈血栓，提高生存質量的圈徽Logo。

1.2.2 統一培訓，提高圈能力：積極組織開展的品管新、舊七大手法，4M1E，具體實施方法及專項活動知識培訓。由圈員進行圈能力評估并繪制活動的雷達圖。

1.2.3 主題選定：通過進行頭腦風暴，圈員成員提供5個備選主題，以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程。依據上級政策、可行性、迫切性、圈能力進行票選，確定第一順位“提高ICU深靜脈血栓預防率”為本次活動主題。擬定活動計劃，繪制甘特圖，確定活動周期為6個月。每周按計劃在手術室休息室召開圈會，時長1 h。嚴格落實各環節計劃。

1.2.4 現況把握及目標設定：采用5W1H的方式，運用現場調查法在2016年7月18日至2015年8月29日期間于ICU病區對住院患者進行現場查檢，具體結合ICU預防流程圖，設計檢查表，由圈員落實查檢情況，以“正”字記錄。查檢匯總階段，圈員依據未預防大致造成原因進行層別并分類為：物理預防缺失、標準預防不到位、評分不及時、未進行動態監測、未正確藥物預防共五類，統計整理，得出最后數據：改善前（2016年7月18日至2016年8月29日）ICU深靜脈血栓預防率=（55/150）×100%=36.60%。繪制柏拉圖，采用80/20原則，明確重點改善對象為物理預防缺失、標準預防不到位、評分不及時（累計百分比80.26%）。在2017年1月14日前，ICU深靜脈血栓預防率由36.60%提高至79.85%，設定理由：改善目標值=現況值+（1-現況值）×圈能力×改善重點 =36.6%+（1-36.6%）× 80.26%×85%= 79.85%。

1.2.5 要因分析：依據人、機、物、料、法，查找導致為何物理預防缺失、為何未進行標準預防、為何風險評估不及時的具體原因，繪制成特性要因圖，見圖1、圖2、圖3。由10名圈員，按差為1分，一般為3分，優為5分，逐條評選要因，依據80/20原則，將高于40分的項目選為要因。所得要因共6個，采用“三現原則”進行真因驗證，真因驗證結論為：①知識缺乏；②流程欠完善；③風險意識薄弱；④缺乏監管；⑤專業設施和人員缺乏五項為真因。

圖1 為何物理預防缺失特性要因圖

圖2 為何未進行標準預防特性要因圖

圖3 為何風險評估不及時特性要因圖

1.2.6 對策擬定：采取頭腦風暴法，由于輔導員外出學習，暫優由9名圈員，按差為1分，一般為3分，優為5分，依據80/20原則，將高于108分的項目選為實施對策，選出：①多層次、多形式的培訓；②建立、健全DVT評分、制度、流程；③多維度宣傳全民動員；④依托三級質控體系的指導監督四項對策。

1.2.7 對策實施與討論：多層次、多形式的培訓。

（1）改善前：①ICU醫護人員對DVT預防知識缺乏；②ICU醫護人員對DVT危害性認識不足；③DVT相關知識考核合格率低。對策內容：①每周推送DVT防治相關文獻科內交流；②上傳DVT預防課件到群里供學習；③將DVT知識納入科室培訓及考核常規內容。效果確認：知識考核合格率由改善前34.43%增加到改善后的81.46%，對策有效。

（2）建立、健全DVT評分、制度、流程。改善前：ICU深靜脈血栓流程、制度不完善。對策內容：①建立、健全物理預防相關流程、制度；②建立、健全標準預防相關流程、制度；③提高醫生、護士的對流程的依從性。效果確認：預防率由改善前36.60%增加到改善后的68.50%，對策有效。

（3）多維度宣傳全民動員。改善前：①醫護、患對DVT預防重視度低；②DVT標準及物理預防措施耗時長，執行率低；③家屬配合度低 對策內容：①與骨科、康復科的跨科合作；②床旁風險標識、制作宣傳展板、健康教育手冊；③進行科內DVT防控之星評選及表彰；④借助家庭探視平臺，加強護患溝通。效果確認：標準即物理預防率由改善前40.00%增加到改善后的92.00%，對策有效。

（4）依托三級質控體系的指導監督.改善前：醫、護對DVT預防措施執行力度差。對策內容：①依托醫護責任小組對全科使用情況床旁指導；②質控護士每日重點關注；③護理總24 h關注；④護士長每周不定時抽查；⑤圈員每周四對在科患者預防情況進行查檢；⑥將質控結果與當事人及質控組成員績效掛鉤。效果確認：流程依從率由改善前72.00%增加到改善后的95.00%，對策有效。

1.3 效果確認。包括：①目標達成率和進步率：改善后預防率為82.66%，目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%。②社會效益和經濟效益：改善前23456.56元/人降低到改善后19856.45元/人降低ICU人均住院天數，改善前（20±5）天/人降低到改善后（16±5）天/人。③有形成果：設計制作申報專利2項，發表論文1篇，成功申報院基金一項。④無形成果：圈員從QC手法運用、團隊精神、溝通協調、專業知識、活動信心、創新能力、電腦操作能力均有提升。

1.4 統計學分析。使用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

QCC活動開展后ICU深靜脈血栓預防率顯著提高，并持續改進。

3 討論

3.1 開展品管圈活動有效提高ICU深靜脈血栓預防率。通過一系列對策實施，ICU深靜脈預防率由改善前率為36.60%（55/150），提高到82.66%（124/150）提高了46.06%，目標達成率為106%，實現了預定的目標。運用PDCA循環，發現問題及時解決，可以進一步落實科室集約化管理理念。

3.2 制定了標準，推廣性良好。本項活動在活動過程中，制定了：①ICU住院患者靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）預防流程圖。②ICU醫患溝通流程。③肢體功能鍛煉流程。④宣傳手冊。得到了全院領導的重視，我們圈小組成員到其他臨床科室宣講，得到大力推廣，已有骨科、乳腺外科等科室進行運用。對全院患者管理有安全操作指導。

3.3 開展品管圈活動有益于提升圈員綜合能力，增強團隊合作及凝聚力。通過品管圈活動，激發了大家的積極性，增強了科室成員的成本意識，加強了團隊凝聚力，提升了一線員工解決問題的能力[4]。今后我們將繼續總結經驗，繼續新的QCC活動，利用腦力激蕩，群策群力，來解決我們護理工作中的難點和疑點，不斷持續改進護理工作質量。

3.4 局限性和展望。雖然品管圈活動取得了較好的成果，但是需要不斷循環、持續性改進。對有的實施對策需要大量的人力和物力，成本涉及面廣，實施難度很大。對于目前難以繼續改進的對策，仍需要全體圈員的不懈努力和各方面協調。