兒童社區獲得性肺炎的病原菌及耐藥性變遷

劉娟，張娟，白靜，尚彪

(川北醫學院第二臨床學院，南充市中心醫院 兒科，四川 南充 637000)

社區獲得性肺炎(CAP)是兒科的常見病、多發病，也是導致5 歲以下兒童死亡的重要原因之一[1]。而引起CAP 的病原菌分布在不同地區有一定的差異，病原菌的構成比及致病菌的耐藥性隨時間變遷也會發生變化。我們通過對近3年于南充市中心醫院兒科住院的CAP 患兒病原菌分布和細菌的耐藥情況進行分析，以期為本地區的經驗性治療CAP 提供一定的理論依據，指導臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集2016年1月至2018年12月于南充市中心醫院兒科病房住院的CAP 患兒合格痰液標本分離出的菌株。

1.2 方法

1.2.1 痰液標本采集和處理

患兒均于入院當天使用抗生素前采集痰液標本，經生理鹽水清洗口腔后采用咽深部負壓吸引法，收集大于1 mL 的痰液于一次性無菌痰液收集器中，標本采集后2小時內送檢。每低倍鏡下鱗狀上皮細胞＜10 個，多核白細胞＞25 個，或鱗狀上皮細胞:多核白細胞者＜1:2.5 者為合格痰標本。合格標本接種于培養基，分離的病原菌濃度≥105 cfu/mL，選＞60%的優勢病原菌行藥敏試驗。

1.2.2 細菌培養、鑒定及藥敏試驗方法

將采集的痰液標本分別接種于巧克力平板、羊血平板、麥康凱平板/中國藍平板，巧克力平板及羊血平板，置于5% CO2環境，35 ℃孵育，18 ～24 h 觀察結果；培養基由貝瑞特生物技術有限公司提供。采用美國BD公司生產phoenix-100 全自動細菌鑒定藥敏系統，細菌鑒定嚴格按說明書操作和全國臨床操作規程進行[2]，藥敏嚴格按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2014年[3]制定的標準進行操作和結果判定。測定抑菌濃度(MIC)的質控菌株: 金黃色葡萄球菌ATCC29213, 副流感嗜血桿菌ATCC49247, 大腸埃希氏菌ATCC25922，肺炎克雷伯ATCC700603。

1.3 統計學處理

采用SPSS 24.0 軟件進行數據處理，計數資料用百分率(%) 表示。

2 結 果

2.1 2016—2018年CAP 病原菌分布

2016—2018年共培養病原菌957 株，每年分離病原菌為328 株、310 株、319 株，檢出菌株以革蘭氏陰性菌為主，常見病原菌為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌及肺炎克雷伯菌，革蘭氏陽性菌主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌。見表1。

表1 2016—2018年CAP病原菌分布(n，%)

2.2 2016—2018年產酶菌株檢出率

2016—2018年耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP) 檢出率分別為35.29%、38.55%、40.70%，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 檢出率分別為42.86%、48.00%、58.33%, 耐甲氧西林的溶血葡萄球菌(MRSH)檢出率分別為60.00%、66.67%、71.43%, 產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs) 的大腸埃希菌檢出率分別為37.7%、40.68%、43.08%，產ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率分別為48.21%、51.85%、53.57%。見表2。

表2 2016—2018年產酶菌株檢出情況[%(n/N)]

2.3 2016—2018年主要革蘭氏陽性菌藥敏結果

檢出的主要革蘭氏陽性菌均對紅霉素、克林霉素100% 耐藥，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株；肺炎鏈球菌青霉素耐藥率分別為35.29%、38.55%、40.70%，對頭孢噻肟、頭孢曲松未檢出耐藥；金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌對苯唑西林耐藥達50% 左右，對頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率較低。見表3。

表3 2016—2018 主要革蘭氏陽性菌耐藥率(%)

2.4 2016—2018年主要革蘭氏陰性菌藥敏結果

檢出的主要革蘭氏陰性菌對亞胺培南未檢出耐藥，對丁胺卡拉霉素耐藥率很低，對哌拉西林/ 他唑巴坦耐藥率較低，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率較高且呈逐年上升趨勢，對氨芐西林耐藥率均在75%以上；流感嗜血桿菌對頭孢替坦、頭孢匹美、氨曲南、妥布霉素、環丙沙星均為檢出耐藥，對頭孢呋辛耐藥均在60%左右；克雷伯菌屬對氨芐西林/ 舒巴坦、慶大霉素耐藥率均在50% 以上，對頭孢替坦耐藥率均在80% 以上；銅綠假單胞菌對頭孢替坦、復方新諾明100%耐藥，對氨芐西林/舒巴坦耐藥率幾乎均達90% 以上。見表4。

表4 2016—2018年主要革蘭氏陰性菌耐藥率(%)

3 討 論

CAP 的病原學研究一直是國內外醫學者關注的熱點問題，細菌感染是發展中國家兒童肺炎的重要病因，也是重癥肺炎的首要因素。細菌的耐藥是一個嚴重威脅人類健康的問題，抗生素的過度使用加速了耐藥性產生的過程。針對病原菌合理選擇抗菌藥物是避免誘導耐藥產生、提高臨床治愈率的重要手段。

本研究中2016—2018年CAP 住院患兒的病原菌檢出以革蘭氏陰性菌為主，且其檢出率呈上升趨勢，和來自山東日照的報道有所差異[4]。革蘭氏陰性菌主要大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯菌，革蘭氏陽性菌主要為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，和相鄰地區[5-6]的報道基本一致，但和國內外其他地區有一定差異[7-8]。CAP 病原菌的分布存在地域差別，需要了解本地區的病原菌構成情況，以更好指導臨床用藥。

2016—2018年PRSP、MRSA、MRSH、 產ESBLs的大腸埃希菌及產ESBLs 的肺炎克雷伯菌檢出率均呈逐年上升趨勢。相對全國細菌檢測報告中兒童PRSP 為2.2%, 兒童分離金葡菌中MRSA 的檢出率呈上升趨勢，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株檢出率由2016年的77.6%上升至80.3%[9]，本研究中PRSP 的形勢較嚴峻，而MRSA、MRSH 接近或稍好于全國水平。對照全國較近資料中顯示的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌ESBL 總檢出率為75.9%、46.7%[10]，本資料中產ESBLs 的大腸埃希菌檢出率明顯低于全國水平，肺炎克雷伯菌ESBLs 檢出情況和全國基本一致。

藥敏結果顯示，我們檢出的革蘭氏陽性菌對紅霉素、克林霉素均不敏感，對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感,其中肺炎鏈球菌對頭孢噻肟鈉、頭孢曲松耐藥全部敏感，葡萄球菌對頭孢噻肟鈉、頭孢曲松耐藥率也較低, 與國內的報道相似[11-13]。提示我們在臨床工作中高度懷疑肺炎鏈球菌感染時，頭孢噻肟鈉、頭孢曲松是更優的選擇，但考慮葡萄球菌感染的重癥病例時，仍建議首選萬古霉素，以免延誤病情。

上海兒童醫學中心報道[14]，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為8.33%、10.29%。來自19 家醫院的資料也顯示[15]，2014年兒童碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率為15.9%，我們的研究中尚未檢出對亞胺培南耐藥的革蘭氏陰性菌，但大腸埃希菌和克雷伯菌屬對兩種酶抑制劑復合制劑及頭孢菌素類耐藥率明顯上升情況和全國資料[16]一致。田磊等報道[17]，流感嗜血桿菌中產β- 內酰胺酶為21%，對氨芐西林耐藥率為35.00%。浙江的報道顯示[18]，26.7% 的流感嗜血桿菌菌株β- 內酰胺酶陽性, 對氨芐西林耐藥的菌株為28.0%，多重耐藥株占11.0%。在我們的研究中，流感嗜血桿菌的耐藥情況更嚴重,對氨芐西林耐藥率75%以上，對二、三代頭孢菌素耐藥率在60% 以上。雖然本資料中未檢出對碳青霉烯類耐藥的菌株，但革蘭氏陰性菌的耐藥問題在逐步加劇，在臨床中應慎重選用碳青霉烯類抗菌藥物，否則可能出現碳青霉烯類耐藥菌株，嚴重影響重癥革蘭氏陰性菌感染CAP 患兒的治療效果。

通過本次研究，了解了本地區CAP 病原菌及細菌藥敏性變化情況，提供了本地CAP 病原菌的流行病學信息，對于指導本地區兒科醫生臨床選藥可以提供一定的理論依據。但肺穿刺是CAP 病原菌的金標準，我們的細菌培養標本來自呼吸道分泌物，其結果不能完全代表CAP 的病原菌，同時我們的數據來自同一醫院，存在一定局限性。在未來的研究中，我們將聯合本地區更多醫療機構、采用更先進的病原菌研究方法進行CAP 病原學研究，為規范管理兒童CAP 及科學合理使用抗菌藥物提供更有力的證據。