超聲引導下腹橫平面阻滯聯合全身麻醉用于前置胎盤剖宮產手術效果

陳源源 趙新民 宋正亮

江蘇省鹽城市婦幼保健院(224001)

前置胎盤可直接導致產前或產后出血、早產和剖宮產后子宮切除[1]。研究顯示，伴有嚴重胎盤植入的前置胎盤，剖宮產術中出血量達3000～5000ml，子宮切除率甚至高達55%～75%[2]。在前置胎盤剖宮產術麻醉方式的選擇上目前存在爭議。傳統應用的全身麻醉和椎管內麻醉各有利弊，相較于椎管內麻醉，全身麻醉術中出血多，對新生兒影響大[3]。但前置胎盤產婦復雜的術前狀態又限制了椎管內麻醉的應用[4]。本研究對接受超聲引導下腹橫平面阻滯復合全身麻醉的前置胎盤剖宮產的麻醉及術后恢復效果進行分析，為前置胎盤剖宮產術麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料及方法

1.1 研究對象

此次研究經本院倫理委員會批準?；仡櫺允占?018年1月1日-2020年1月1日在本院接受剖宮產治療的產婦臨床資料。納入標準：符合前置胎盤的臨床診斷[5]；②擇期手術。排除數據不足病例。根據麻醉方式不同分為神經阻滯加全麻組、全身麻醉組和椎管內麻醉組?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 麻醉方法

①硬膜外麻醉：產婦取側臥位,選擇L3-L4間隙行硬膜外腔穿刺置管,采用利多卡因合并左布比卡因或羅哌卡因。②全身麻醉：采用氯胺酮1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、琥珀膽堿1～2mg/kg誘導,以瑞芬太尼0.1～0.5μg/kg/min、丙泊酚4～6mg/kg/h并間斷靜注順阿曲庫銨維持麻醉。胎兒娩出后，靜脈滴注縮宮素20U，同時經子宮體肌內注射縮宮素20 U。產婦出血較多時，予以輸注大量晶體液、膠體液擴容,若仍不能維持有效的血容量及時輸血,必要時予以升壓藥維持全身循環穩定。③神經阻滯：超聲探頭(5～10mhz)垂直于腹直肌放置，橫向定位于肋下緣與髂嵴之間的左腹直肌，獲得腹壁各層經典影像，以30度角度將針頭從超聲探頭中間的左腹直肌插入皮膚，直視下確認無抽血后，緩慢將超聲探頭從左腹直肌側移到左腋中線，同時在腹橫平面上推進針頭。為擴大阻滯范圍，當針尖已向經腹平面開始時，沿經腹平面穿針，并隨著針的推進逐步注射生理鹽水、0.2%左旋布比卡因30ml。

1.3 數據采集

在醫院計算機數據庫中提取信息并記錄：一般情況以及麻醉方式、胎盤植入(視覺或病理證實)、術中血液回收、術中估計失血量、紅細胞輸注量、術前和術后血紅蛋白(Hb)水平、新生兒Apgar評分和患者術后疼痛等情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

共接受前置胎盤剖宮產病例97例，其中排除急診手術16例，數據不全病例2例，納入研究病例79例。接受全身麻醉病例28例，其中5例病例為椎管內麻醉失敗后轉為全身麻醉，椎管內麻醉25例，神經阻滯加全身麻醉26例。79例患者基本情況無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般情況

2.2 不同麻醉方式術中情況

術中，失血量方面，全身麻醉組平均失血量最多，椎管內麻醉組平均失血量最少(P<0.05)；輸血量方面，全身麻醉組平均輸血量和血液回輸量最多，椎管內麻醉組平均輸血量和血液回輸量最少(P<0.05)，但是神經阻滯加全麻組與椎管內麻醉組無差異(P>0.05)；新生兒1min Apgar 評分<7分比率各組有差異(P<0.05)；相較于全身麻醉組，神經阻滯加全麻組術中機械通氣時間更短，瑞芬太尼消耗量更低(P<0.05)。見表2。

表2 各組手術情況比較

2.3 并發癥及住院時間

全身麻醉組患者出現術后切口愈合不良1例，尿路感染2例，二次開腹手術2例；椎管內麻醉組患者出現輸尿管損傷病例1例，切口愈合不良1例，二次開腹手術1例；神經阻滯加全麻組患者出現切口愈合不良1例，二次開腹手術1例。無死亡病例發生。3組并發癥發生率無差異(P>0.05)；住院時間全身麻醉組最長(P<0.05)，椎管內麻醉組和神經阻滯加全麻組無差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組并發癥及住院時間比較

2.4 術后疼痛情況

術后12～48h疼痛評分，靜息狀態下全身麻醉組最高(P<0.05)，椎管內麻醉組和神經阻滯加全麻組無差異(P>0.05)；活動狀態下全身麻醉組最高，神經阻滯加全麻組在48h疼痛評分較低(P均<0.05)；其他時刻椎管內麻醉組和神經阻滯加全麻組無差異(P>0.05)。見表4。

表4 術后各時間點不同狀態下各組患者NRS疼痛評分比較(分，

3 討論

對于前置胎盤剖宮產術麻醉方法選擇一直存在分歧和爭議，主要原因在于麻醉醫生面對的產婦狀態復雜，面對風險和考慮因素相較于其他手術更多[4,6-9]。在這種背景下，我們試圖從一個新的方向來優化前置胎盤剖宮產術麻醉方式。由于患有前置胎盤的產婦術中變化較多，病情較為危及，基于對患者生命安全以及倫理學的考慮，本研究沒有設計隨機對照實驗，而是回顧分析了接受神經阻滯復合麻醉患者的病例資料。既往研究顯示，全身麻醉復合神經阻滯，可有效減少術中阿片類藥物用量，進而減少了相關并發癥，術后鎮痛良好[10-12]。因此我們將超聲引導下神經阻滯應用到接受全身麻醉的剖宮產術，觀察其效果。同時為了避免急診危重的前置胎盤手術對研究結果造成影響，我們只選取了擇期剖宮產手術作為研究樣本。

本文分析發現，相較于椎管內麻醉，全身麻醉會導致患者術中出血量多，新生兒Apgar評分表現較差；產婦術后疼痛較重，恢復較慢，住院時間延長。雖然在數據上我們認為椎管內麻醉似乎更適合前置胎盤剖宮產手術，但實際上全身麻醉依然廣泛應用于前置胎盤剖宮產手術[13]。因為全身麻醉手術可以讓急診患者更快速的接受手術治療，使全身麻醉在前置胎盤剖宮產中擁有不可替代的地位。而對存在椎管內麻醉禁忌證和椎管內麻醉穿刺失敗的患者，全身麻醉也成為這些患者唯一的麻醉方法。

本研究發現，超聲引導下腹橫平面阻滯復合全身麻醉術中患者出血量明顯低于全身麻醉者。分析認為這與復合麻醉降低了全身麻醉藥物用量有關。對術中阿片類藥物的消耗量比較結果印證了這種推測，神經阻滯復合全身麻醉瑞芬太尼消耗量更少。全身麻醉中，七氟烷、丙泊酚、芬太尼類等鎮靜鎮痛藥物在術中會引起血管擴張，增加手術止血難度，從而導致術中出血量增加。在術后鎮痛方面，基于哺乳等考慮，剖宮產術后靜脈藥物鎮痛非常謹慎。而神經阻滯很好地彌補了全身麻醉術后鎮痛對靜脈藥物的依賴問題。

根據研究結果，我們認為在條件允許情況下，椎管內麻醉是適合前置胎盤剖宮產的麻醉方式，但對于必須全身麻醉行剖宮產手術時，超聲引導下腹橫平面阻滯的加入，可在一定程度上降低了全身麻醉帶來的一系列副作用。由于前置胎盤發病率相對較低，因此本研究分析的病例數較小，結論存在一定局限性，需要多中心大樣本量的研究加以論證。

綜上所述，相較于椎管內麻醉，全身麻醉應用于前置胎盤剖宮產，術中出血量多，對新生兒呼吸影響大，術后鎮痛效果不佳；超聲引導下腹橫平面阻滯復合全身麻醉應用于前置胎盤剖宮產手術可以降低手術出血量，減少對新生兒呼吸影響，改善術后鎮痛效果。