心電監護袖帶反向縛扎法在慢性肝病患者中的應用研究

李園，周靜，莫興燕，湯帆，李芳，武倩，許萬藏

（南方醫科大學南方醫院 肝臟中心，廣東 廣州510515）

心電監護袖帶正向縛扎法因縛扎方向極易出現線路與輸液管路、約束帶纏繞情況，影響手臂活動，患者的躁動、牽拉、翻身、拍背等操作導致管道意外脫出的風險增加[1]，測壓管道長度的問題致牽扯發生儀器墜落。冬天因衣服多，護士每小時為患者穿脫衣服測量血壓，頻繁操作易刺激患者，躁動會造成無創血壓測量數據不準確或監護儀顯示無法測量的錯誤信息[2]，明顯影響患者持續血壓監測的舒適度，且消耗人力和工作時間，影響工作效率，且袖帶連接管置于肘部，活動易致連接管反折及斷裂、破損[3]。袖帶反向縛扎法在臨床工作中并未得到普及及認可，鑒于此，本研究對220 名護士進行心電監護袖帶反向縛扎法在臨床的應用情況進行前期調查后，根據結果， 設計了對本院143 例肝病患者使用袖帶正向、 反向縛扎法的配對干預試驗， 現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 成立研究小組 研究小組由8 人組成，分別是1 名護長，1 名醫生及 6 名護理骨干，2 名護士負責研究方案的設計及修訂，2 名護士負責質量控制、數據的錄入整理分析，2 名護士負責收集數據。

1.2 研究對象 選取本院220 名各層級在職護理人員，微信發放問卷并自愿填寫。 選取2019 年3 月1 日—9 月15 日本院肝病科收治的病毒性肝炎、肝硬化患者143 例。

1.2.1 病例納入標準和排除標準 納入標準：（1）意識清醒的患者；（2）一側上肢無其他治療，可用于測量血壓者；（3）病情穩定；（4）測量血壓前無運動、洗澡、吸煙、進食、情緒激動、緊張等情況或出現上述情況30 min 后，且被測量者在安靜、溫度適中的環境中休息 10 min 后行血壓測量；（5）≥18～≤60 歲以上的患者且知情同意，自愿參與本研究。 病例排除標準：（1）嚴重的休克和心律失常、收縮壓＜90 mmHg或收縮壓＞160 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、 舒張壓＜50 mmHg 或舒張壓＞90 mmHg、 心率＜55 次/min或心率＞100 次/min、患者運動等；（2）正在使用血管活性藥物的患者；（3）一側上肢偏癱、對側上肢治療；（4）雙上肢骨折；（5）不愿參與本研究者。

1.2.2 護士資料 本研究共調查本院220 名護理工作人員，以女性為主，198 名，占 94.7%；年齡以 26～45歲為主，143 名，占 68.5%，層級以 N0～N2 為主，156 名，占75.2%。 共發放220 份問卷，其中11 份為無效問卷。1.2.3 患者資料 納入本院肝病科143 例患者，男性 105 例，女性 38 例；年齡（50.00±10.00）歲。

2 方法

2.1 前期調查 訪談本院30 名不同層級的護士，對心電監護袖帶反向縛扎法在臨床的應用情況，查閱知網、萬方數據庫相關文獻，結合參考文獻[4]自行設計調查問卷，將問卷編制成咨詢問卷，請臨床護理專家對問卷進行2 輪咨詢， 按照咨詢結果對條目進行篩選、修改或增加，形成調查問卷。 問卷內容包括一般資料（如科室、性別、年齡、層級4 個條目），知識調查（8 個條目）。 采用問卷調查法，研究者將電子問卷以微信形式發放給各科室護士長， 由各科室護士長協助發給科室護理人員。 電子問卷若答案有缺漏項時，系統自動提醒答題者補充完整；限制1 個手機或電腦終端只能填寫1 次問卷，避免重復填寫問卷。問卷收回后，研究者從問卷系統中逐條審核問卷，對答案有明顯邏輯矛盾的答卷予以剔除。

2.2 血壓測量 由2 名測量者完成， 均經過統一培訓。 因臨床工作的實際情況，先后采用了5 臺心電監護儀完成本研究， 統一更換新袖帶，4 臺是飛利浦(MP20)，1 臺美國 GE（DASH2500），均經過正規的檢驗校正。 選擇同種測量模式、同種測量參數。 操作前向患者詳細解釋，取得患者理解和同意。 被測量者僅穿貼身薄衣（厚度＜0.5 cm），平躺于床上靜息10 min 后進行血壓測量。 選擇患者的同一側上臂進行測量，確認袖帶完全放氣，平整無折地縛于上臂肘窩上方2～3 cm，松緊度以能塞進1～2 指為準， 測量時袖帶與心臟位于同一水平[5]，袖帶正向縛扎法即為充氣管位于上肢的遠心端， 袖帶反向縛扎法為充氣管位于袖帶的上方即近心端，充氣管與袖帶連接管接口均向上，其他操作方法與袖帶正向縛扎測量方法一致。 先正向測量 1 次，再反向測量 1 次，循環 3 次，共 6 次，2 次測量之間間隔5 min，測壓過程中患者與研究人員均保持安靜，避免患者情緒波動[6]，由一人完成。并按流程表監督考核，操作無誤則通過。

2.3 質量控制 本研究使用4 臺飛利浦（MP20），1 臺美國GE（DASH2500），心電監護儀均在規定的時間內經過檢驗校正， 選擇同種測量模式、 同種測量參數，并統一更換新血壓袖帶。 血壓測量由2 名測量者完成，按照測量方法的要求經過現場統一操作培訓，并按流程表對培訓人員監督考核通過， 同一患者的袖帶正、反向縛扎血壓測量各3 次，均由同一操作者在患者同一側手臂同一部位完成。

2.4 觀察指標 （1）血壓值：記錄患者正、反袖帶縛扎法共6 次血壓測量的收縮壓、舒張壓的值。 （2）舒適度：根據患者自身主觀感受填寫問卷，分為舒適、一般、不舒適。 （3）袖帶破損：袖帶完整性受損，導致袖帶氣囊無法完成充氣影響血壓測量。

2.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 進行統計學分析，計量資料服從正態分布采用（）描述，自身對照用配對樣本t 檢驗， 計數資料用頻數及率描述，等級資料組間比較采用秩和檢驗 （Mann-Whitney U），以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 對護士的袖帶正反向縛扎法測量血壓臨床應用認知的調查結果 97.2%（含正向反向都贊成者）護士接受正向縛扎法，37.2%（含正向反向都贊成者）護士接受反向縛扎法；護士對袖帶反向縛扎法準確性的顧慮占90.1%，科學性顧慮占61.1%，見表1。

表1 220 名護士對袖帶反向縛扎法測量血壓的認知情況（名）

3.2 正向反向縛扎袖帶測量血壓的結果比較 袖帶正反向縛扎組測量的血壓結果差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 2。

表2 143 例患者的袖帶正反向縛扎測量收縮壓和舒張壓對比（，mmHg）

表2 143 例患者的袖帶正反向縛扎測量收縮壓和舒張壓對比（，mmHg）

組別正向縛扎法反向縛扎法例次429 429 t P收縮壓116.00±15.00 115.00±15.00 1.886 0.061舒張壓68.00±11.00 67.00±10.00 1.719 0.088

3.3 袖帶正反向縛扎測量血壓患者的舒適程度比較 秩和檢驗結果表明，反向縛扎法的舒適程度優于正向縛扎法（P＜0.001），見表 3。

表3 袖帶正反向縛扎測量血壓患者的舒適情況比較（例）

3.4 袖帶正反向縛扎測量血壓期間發生袖帶破損情況 2 種方法分別縛扎各429 例次， 袖帶破損均為0 例。

4 討論

4.1 心電監護袖帶反向縛扎法在臨床應用較少本研究表1 調查結果顯示，導致袖帶反向縛扎法未能得到較好地臨床推廣， 因護理人員對袖帶反向縛扎法認知不足，包括測量結果準確性、方法便利性、經濟性、科學性及人群適用性；其次，無相應的操作規程規范指導護士在臨床中應用推廣。 護士更愿意接受心電監護袖帶正向縛扎法，分析原因是受教科書及護理操作規范在傳統水銀血壓計測量方法的影響，但是傳統水銀血壓計測量時操作者面對患者，故只能將袖帶正向縛扎測量。 目前使用的心電監護儀，袖帶正向縛扎法的袖帶充氣管背離儀器； 在不違背心電監護袖帶血壓測量機制的前提下，袖帶反向縛扎法保證了袖帶充氣管指向儀器，管道不彎曲；更符合便利性、適用性原則。 本研究對以上均得到合理的解答，有利于袖帶反向縛扎法在臨床中的推廣應用。

4.2 心電監護袖帶反向縛扎法對醫務人員的影響本研究是在天氣溫暖的情況下進行，不存在增減衣服的情況，但是有文獻報道，寒冷冬天，患者著衣多導致連接管從腕部引出， 連接管長度及衣服厚度對血壓測量值的影響，醫務人員要幫患者增減衣服；昏迷不醒或意識不清的患者無法配合時， 脫去衣袖測量血壓費時費力，增加工作量。袖帶反向縛扎法從患者的上臂把袖帶調轉180℃方向， 連接管從上臂上方（離心方向）引出，解決了以上問題。反向袖帶縛扎法可保證患者自由增減衣物，不影響血壓測量，避免因測量血壓反復穿脫衣物。

4.3 心電監護袖帶反向縛扎法對血壓測量值無影響 心電監護監測血壓可以動態觀察患者的生命體征，為臨床提供重要數據。 本研究血壓測量對象、袖帶縛扎的位置、袖帶充氣的壓力、測量方法不變，專人固定測量，避免人為因素的干擾，較好地保證了血壓測量的基本條件。 袖帶正、反向縛扎后的收縮壓、舒張壓對同一個對象測量血壓結果差異無統計學意義（P＞0.05），袖帶反向縛扎法能達到準確測量血壓的目的。 分析原因：目前，臨床多參數監護儀常規采用的無創血壓自動測量方法的原理為振蕩法[7]，該法袖帶氣壓高于受檢者的收縮壓， 袖帶阻斷動脈血流，緩慢以階梯量逐漸放氣，在放氣過程中監測袖帶氣體的振蕩波， 測量的同時搜尋到有規則的動脈血流的脈動， 而袖帶內氣體振蕩波信號最強處就是被測部位動脈的平均脈壓， 再由平均動脈壓計算出動脈的收縮壓和舒張壓[8]，所以改變心電監護袖帶縛扎方向對血壓值沒有影響。

4.4 心電監護袖帶反向縛扎法無袖帶破損 袖帶屬于臨床損耗快的醫用耗材， 成本貴， 領取手續繁瑣，袖帶破損導致漏氣、充氣不成功需及時更換，常見原因為袖帶正向縛扎法測量血壓時， 袖帶充氣管的方向朝下， 在肘部彎曲時， 導致連接管處打折彎曲，時間過長會使袖帶連接管扭曲、破裂、漏氣，影響袖帶的使用年限，增加醫療成本。本研究顯示袖帶反向縛扎法的充氣管朝上縛扎在上臂， 可以避免上述問題，延長袖帶使用年限，有效降低醫療成本[3]。 心電監護袖帶廠家出廠耐用性檢測顯示正規操作每個袖帶至少可重復使用1 萬次， 由于本研究的使用頻次不足，人員固定且經過正規培訓后，袖帶正向縛扎法與反向縛扎法測量血壓均未發生袖帶破損。

4.5 心電監護袖帶反向縛扎法改善患者的舒適度心電監護的袖帶正向縛扎法在距離肘窩處2～3 cm上方， 其連接管與袖帶的充氣管連接后的連接管位于肘窩處，影響患者手臂彎曲。 若袖帶正向縛扎，因管道長度問題影響患者肘部的活動[9]。 本研究顯示心電監護袖帶反向縛扎法避免了上述問題， 改善了患者的舒適度， 長時間心電監護監測的患者更愿意選擇袖帶反向縛扎法。

5 局限性分析

本研究提示心電監護袖帶反向縛扎法對血壓測量值無影響。但也存在一定的局限性，由于臨床中患者多，臨床人員、儀器使用受到限制、疾病的種類、被測量者意愿等問題， 無法實現同例患者使用多種儀器多次測量。 在本實驗設計當中無法排除儀器所致的干擾因素，但從總體分析來看，不影響整體數據結果。參與本研究試驗的人群主要為輕癥患者，下一步研究方向將擴大研究人群范圍進一步驗證。 通過調查分析已經獲得心電監護袖帶反向縛扎法未能普及的原因， 下一步將采取更有針對性的措施加大臨床推廣應用力度，將研究成果真正落實到臨床實踐中。