2型糖尿病周圍神經病變合并脂肪肝患病率及危險因素分析

司 陽，朱 琳，商洪濤

(江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是一種常見慢性肝臟疾病，近年來，發病率逐年升高且呈低齡化趨勢。其中2型糖尿病患者合并NAFLD常見。有研究表明，其患病率為57.0%～80.0%[1]。糖尿病周圍神經病變為糖尿病最常見微血管并發癥之一，關于糖尿病周圍神經病變合并NAFLD的調查國內尚未見相關文獻報道，本研究調查了住院2型糖尿病周圍神經病變患者NAFLD患病率，通過分析糖尿病微血管并發癥相關因素與NAFLD的相關性，有助于了解糖尿病周圍神經病變發生和進展的各種促發因素和作用機制，對疾病的干預具有重要意義。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2020年5月本院內分泌科收治的住院糖尿病周圍神經病變患者(符合1999年世界衛生組織診斷標準)409例，既往無腦血管病變及腰椎病史，排除其他疾病引起的神經病變，排除藥物、酒精、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝臟惡性腫瘤、伴發全身疾病的繼發性脂肪性肝病等疾??；其中男227例，女182例；平均年齡(58.38±12.70)歲；平均糖尿病病程(83.22±76.56)個月。根據B超檢查結果分為NAFLD組(173例)和無NAFLD組(236例)。本研究經南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審查并批準(2018NL-108-02)。

1.1.2診斷標準 糖尿病周圍神經病變的診斷參考中國2型糖尿病防治指南(2017版)神經病變部分[2]。NAFLD的診斷參照中華醫學會肝病學分會2010年脂肪肝診斷標準[1]。代謝綜合征(MS)及其相關組分的診斷參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[3]。

1.2方法

1.2.1資料收集 采集2組患者糖尿病病程、合并疾病、收縮壓、舒張壓等，記錄身高、體重，并計算體重指數(BMI)。

1.2.2超聲檢查 由專業影像學醫師采用飛利浦超聲診斷儀進行彩色多普勒超聲腹部(肝、膽、胰、脾)常規檢查。

1.2.3實驗室檢查 由受過專業培訓的醫師對2組患者進行糖尿病周圍神經病變的篩查。采集2組患者禁食8 h后于次晨空腹靜脈血檢測谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、尿素氮、肌酐、糖化血紅蛋白、尿酸、空腹血糖、空腹胰島素(FINS)、空腹C肽、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、尿清蛋白/肌酐等。

2 結 果

2.12型糖尿病周圍神經病變患者NAFLD患病率與性別、年齡的關系 409例患者中檢出NAFLD者173例(42.3%)，其中女性NAFLD患病率為46.7%,男性NAFLD患病率為40.6%，不同性別患者NAFLD患病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。50～<60歲NAFLD發病率最高，60歲前后患病率比較，差異有統計學意義(P<0.05);50歲前男性發病率略高于女性，50歲以后女性發病率則明顯高于男性，60～<70歲女性發病率模型高于男性，差異均有統計學意義(P<0.05)；男性40歲前發病率最高，50～<60歲達第二高峰；女性則在50～<60歲發病率最高。見圖1。

圖1 糖尿病周圍神經病變患者NAFLD與年齡、性別的關系

2.2糖尿病周圍神經病變患者NAFLD與MS 409例糖尿病周圍神經病變患者中MS及各組分患病率分別為MS 15.2%，高血壓56.4%，肥胖/超重43.0%,高TG/低LDL-C 50.6%。NAFLD組患者超重/肥胖、血脂紊亂、MS均明顯高于無NAFLD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。隨MS異常數目增加，NAFLD患病率逐漸升高。見圖2。4種代謝異常者較單純糖尿病周圍神經病變者患病率風險增加5.9 倍，差異有統計學意義(P<0.05)。

1:糖尿??；2：糖尿病、1種MS組分；3：糖尿病、2種MS組分；4：4種MS組分。

表1 2組患者MS、各組分患病率比較[n(%)]

2.3糖尿病周圍神經病變合并NAFLD危險因素分析 校正年齡、性別后與無NAFLD組比較，NAFLD組患者糖尿病病程明顯縮短,BMI、收縮壓、空腹C肽、尿微量清蛋白/肌酐、糖尿病腎病患病率，以及肝臟損害指標——AST、ALT、r-GT均明顯升高，代謝紊亂損害更明顯，FINS、胰島素抵抗指數、TG、TC均明顯升高，HDL-C明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者腦梗死發病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。BMI、TG與NAFLD呈獨立正相關，糖尿病病程與后者呈獨立負相關。見表3。

表3 各自變量對糖尿病周圍神經病變的多因素logistic回歸模型分析

3 討 論

NAFLD是最常見的肝臟疾病，其患病率因診斷方法，以及患者年齡、性別、種族而異，據文獻報道，在成年人群中患病率為20%～40%[4-6]。在韓國，2型糖尿病患者NAFLD患病率是健康人群的2倍[7]。本研究納入的研究對象為糖尿病周圍神經病變患者，該人群糖尿病病程超過8年，NAFLD患病率為42.3%，較蘇宏業等[8]報道的新診斷2型糖尿病脂肪肝患病率為56.7%有所下降，與周健等[9]報道的住院2型糖尿病脂肪肝患病率為42.1%相似。此外，本研究患者MS患病率為68.0%(278/409)，NAFLD組患者超過3/4人群患有MS，隨著代謝異常的增多，NAFLD患病率逐漸升高?？梢奛AFLD與MS關系密切，二者之間具有較高的重疊率。因此，對該人群進行NAFLD篩查和干預具有積極意義。

本研究中NAFLD在老年人群的患病率較非老年人群減少，且差異有統計學意義(P<0.05),與國內文獻報道的非糖尿病患者NAFLD患病率與年齡增加而增加不一致[1]。男性在50歲前發病率高于女性，50歲后女性發病率則模型高于男性，這一變化可能與女性絕經期有關。有研究表明，絕經可增加腹部脂肪堆積，與晚期絕經期女性體內存在微量脫氫表雄酮有關[10]。ABILDGAARD等[11]研究表明,絕經后婦女雌激素水平下降與胰島素抵抗相關。

本研究結果顯示，NAFLD組患者糖尿病腎病發病率、尿微量清蛋白/肌酐均明顯高于無NAFLD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。推測脂肪肝可通過胰島素參與血管并發癥的發生和發展，其機制可能為在胰島素抵抗狀態下脂肪細胞及其分泌的脂肪因子發生變化，釋放多種炎癥介質，如腫瘤壞死因子-α、C 反應蛋白、白細胞介素-6、纖溶酶原激活物抑制劑-1等，通過多種途徑導致血管反應性改變及慢性內皮損傷；此外，游離脂肪酸水平升高引起的“脂毒性”導致內皮功能損傷，從而參與了血管并發癥的發生和進展[12]。

本研究多因素回歸分析結果顯示，糖尿病病程、BMI、TG是糖尿病周圍神經病變合并NAFLD的影響因素。其中糖尿病病程與NAFLD呈獨立負相關，BMI、TG呈獨立正相關。TG、BMI是糖尿病合并脂肪肝的危險因素與國外相關文獻報道一致[13]。BALLANTYNE等[14]研究表明，脂肪組織可通過釋放脂肪細胞因子途徑參與調節血糖和胰島素代謝，增加瘦素和降低脂聯素而加重肥胖患者胰島素抵抗，隨著病情進展，2型糖尿病周圍神經病變患者體重下降，體內脂肪分布減少，產生的脂肪細胞因子及炎性細胞因子均減少，胰島素抵抗及脂質紊亂改善，可能是糖尿病病程為脂肪肝保護因素的原因。

綜上所述，通過限制飲食、加強運動、降低體重等積極干預代謝紊亂，改善胰島素抵抗，監測蛋白尿，有望逆轉脂肪肝，進一步防止糖尿病血管并發癥的發生、發展。