牛蒡子湯聯合針灸推拿治療痰濕阻絡型肩周炎的臨床療效

張浩 程建 呂南寧 馬勇 華臻 馮驍驍 劉明明△

肩周炎是一種以肩關節周圍疼痛、活動障礙為主要臨床表現的慢性病，常見于中老年人，病情頑固，遷延不愈，嚴重影響患者的日常生活。西醫治療本病多采用口服止痛藥物、局部封閉或手術等方法，或副作用較多，或費用昂貴，臨床效果不一，導致患者的依從性較差。中醫治療本病方法較多，針灸、推拿是應用廣泛的中醫療法，能緩解疼痛，改善肩關節功能，副作用較少。牛蒡子湯是石氏傷科內治的代表方，具有豁痰祛濕通絡之效，在肩周炎、腰椎間盤突出癥、膝骨關節炎等頸肩腰腿痛的治療中效果良好[1-3]。本研究根據肩周炎的臨床特點，辨證施治，采用口服石氏牛蒡子湯聯合針灸推拿治療痰濕阻絡型肩周炎，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年3月在南京中醫藥大學無錫附屬醫院、徐州市中心醫院、徐州醫科大學連云港臨床學院骨科就診的104例痰濕阻絡型肩周炎患者，按照隨機數字表法分成對照組和觀察組，每組各52例。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審查。

1.2 診斷標準

1.2.1西醫診斷標準 參照《實用骨科學精要》[4]中肩周炎的診斷：肩關節主動活動和被動活動均受限，常無明確的病因；肩關節疼痛導致活動范圍減少，肩部肌肉可有不同程度萎縮；病程發展緩慢，癥狀可突然加重；或有肩部外傷史；結合X線檢查結果綜合診斷。

1.2.2中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中的診斷標準：肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化和勞累而誘發；肩關節前屈、外展、后伸等活動功能障礙，被動增加肩關節活動范圍時疼痛劇烈；肩前、后、外側均有壓痛，外展功能受限，出現典型的“扛肩”現象，肩部肌肉可有萎縮；中醫辨證為痰濕阻絡證，肩關節酸痛或脹痛，活動牽強，關節周圍可觸及結節，或關節內有積液，皮溫不高，舌淡暗或淡紅，苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入標準

1)符合上述肩周炎診斷標準；2)年齡45～65歲；3)自愿加入本試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)合并有頸椎病、肩袖損傷、肩關節腫瘤、肩峰撞擊綜合征、肩關節結核等其他疾病的肩周炎患者；2)精神異常無法配合治療者；3)3個月內接受過關節腔封閉治療或激素治療者。

1.5 方法

2)觀察組：在對照組的針灸推拿治療基礎上，口服石氏牛蒡子湯加減。方劑組成：牛蒡子12 g、白僵蠶10 g、獨活9 g、白蒺藜12 g、桑枝9 g、秦艽6 g、制半夏6 g、白芷3 g。疼痛較甚者可加用延胡索、威靈仙、制南星等；活動僵硬較甚者可加用絡石藤、伸筋草、川芎、葛根等；老年體虛者可加用黃芪、當歸、雞血藤等。每日1劑，水煎服?；颊呙恐軓驮\1次，根據復診情況隨證加減，共治療4周。

1.5.2療效評定方法 1)疼痛程度評分：采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評價患者治療前與治療后的肩關節疼痛程度，總分10分，分值越高提示疼痛越嚴重。

2)肩關節功能評分：采用Constant-Murley量表評價肩關節功能，該量表包括肩關節疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、外展肌力(25分)和肩關節主動活動范圍(40分)，總分100分，分值越高提示肩關節功能恢復越好。

3)臨床療效：根據《中醫病證診斷療效標準》[5]，結合Constant-Murley評分結果，制定以下療效標準：(1)治愈：肩關節疼痛完全消失，活動自如，或Constant-Murley評分90～100分。(2)顯效：肩關節疼痛明顯減輕，活動范圍輕度受限制，或Constant-Murley評分70～89分。(3)有效：肩關節疼痛減輕，活動范圍部分受限，或Constant-Murley評分50～69分。(4)無效：肩關節疼痛及活動范圍與治療前比較無明顯好轉，甚至加重，或Constant-Murley評分<50分?？傆行?[(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

納入研究患者共104例，其中觀察組男24例，女28例；年齡45～63歲，平均(52.82±5.66)歲；左側22例，右側21例，雙側9例。對照組男26例，女26例；年齡47～64歲，平均(54.02±5.53)歲；左側24例，右側20 例，雙側8例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2 治療前后肩關節疼痛評分比較

觀察組及對照組患者治療前肩關節VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分

2.3 治療前后肩關節Constant-Murley功能評分比較

觀察組及對照組患者治療前Constant-Murley評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后Constant-Murley評分均較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組治療后Constant-Murley評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后Constant-Murley評分

2.4 臨床療效比較

觀察組及對照組患者分別在治療4周后進行臨床療效的評價，觀察組治療總有效率(94.2%)高于對照組(80.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后臨床療效(例)

3 討論

肩周炎是肩關節疼痛最常見的原因之一，現代醫學認為該病主要由肩關節的肌腱、肌肉、滑囊及關節囊等組織的慢性無菌性炎癥引起[6]。肩周炎好發于中年人和體力勞動者，主要臨床表現為肩關節疼痛及活動障礙，主動活動及被動活動均受限，故又稱粘連性肩關節炎，與關節退行性變、滑膜增生、炎性變等有關。中醫稱肩周炎為凝結肩、凍結肩或漏肩風，歸屬于“痹證”范疇。傳統醫學認為該病病機主要為風寒濕邪閉阻經絡，或勞累閃挫損傷氣血，導致肩部氣血阻滯，筋脈不通，不通則痛，因此治療需疏通經絡。

針灸推拿是中醫治療肩周炎的常用方法，能夠起到祛風散寒、化濕通絡、活血通經等效果[7]?，F代醫學研究發現，針灸能夠阻斷異常疼痛感覺的傳輸，改善血液循環，促進炎癥介質的吸收[8]。楊勇等[9]分別應用銀針、小針刀及溫針灸分期治療疼痛期、僵硬期和恢復期肩周炎，能明顯地提高針刺治療肩周炎的臨床療效。而推拿利用不同手法，能放松局部肌肉，緩解肌肉痙攣，促進血液循環，解除局部組織粘連，促進肩關節功能恢復[10-11]。多項研究均發現針灸聯合推拿治療肩周炎能行氣活血、疏通經絡，筋脈通則不痛，對肩周炎有良好的治療作用[12-14]。

肩周炎多病程延綿，遷延難治，因此臨床多采用綜合療法，以縮短療程，提高治愈率[15]。本團隊在針灸推拿的基礎上，聯合牛蒡子湯加減治療痰濕阻絡型肩周炎，發現聯合治療較單純針灸推拿治療，肩關節VAS疼痛評分更低，Constant-Murley功能評分更高，肩關節功能恢復更好，臨床治療有效率更高，說明口服牛蒡子湯聯合針灸推拿治療痰濕阻絡型肩周炎具有更好的臨床療效。

本研究所用牛蒡子湯是石氏傷科的經典代表方劑，是其治傷“從痰論治”思想的體現。石氏傷科治傷重視臟腑氣血，在“以氣為主，以血為先”學術思想的基礎上，提出“痰夾瘀血礙氣而病”是傷科疾病的一個重要環節，注重“痰”對骨傷疾病的影響[16]。張景岳《質疑錄》曰：“痰非人身素有之物。痰者，身之津液也。氣滯、血凝，則津液化而為痰，是痰因病而生者也?！敝斓は弧敖蛞簹庋?，皆化為痰”，提出了氣血津液功能紊亂均可轉化成“痰”?！兜は姆ā分惺状翁岢隽恕疤祾娥鲅?，認為痰停體內，久必成瘀，瘀血內阻，久必生痰，兩者互為因果，痰瘀既是病理產物，也是致病因素。由此可見痰、氣滯、瘀血三者在骨傷科疾病的發病過程中相互影響。石氏傷科在汲取前人學說的基礎上，結合臨床觀察和實踐，認為骨傷科疾病特別是遷延難愈的疾患，應當重視痰瘀的病理改變，散結豁痰祛瘀成為石氏傷科的基本治則之一，并形成了牛蒡子湯為代表的內治方藥[17]。

牛蒡子湯由牛蒡子、白僵蠶、半夏、獨活、秦艽、白蒺藜、白芷、桑枝組成，可以豁痰祛風、逐濕通絡，主治風寒痰濕入絡、經脈不通，癥見頸肩腰腿或周身骨節酸痛，關節不利，活動牽強。方中牛蒡子辛寒滑利，祛痰散結，疏通十二經絡；白僵蠶辛平宣化，行氣化結，消痰通脈。二藥合用，豁痰散結，宣滯通脈，善搜筋脈頑痰濁邪，是為君藥[18]。筆者根據肩周炎患者的臨床表現及特點，認為肩周炎多由風寒痰濕互結、經絡氣血凝滯所致，辨證分型多為痰濕阻絡，而且肩周炎患者的肩周軟組織腫脹、鈣化、攣縮等現象，與中醫的“痰瘀”等有形之邪聚積于局部類似，因此牛蒡子湯的豁痰散結通絡功效對于多數肩周炎患者有較好的療效。當然，臨證時也應當根據風、寒、痰、濕之偏勝，加減取舍，并結合肩周炎不同時期氣血陰陽的偏衰，兼顧祛邪與扶正。肩周炎的疼痛期和僵硬期以祛邪為主，在牛蒡子湯基礎上加強祛風活血通絡藥物應用，針灸手法以瀉法為主；恢復期病邪漸去，正虛邪戀，則應注重補氣養血活血藥物應用，針灸手法宜補瀉兼施。同時，在不同時期均應重視推拿治療，因其不僅可以緩解肌肉痙攣疼痛，還可以防止肌肉萎縮，有利于恢復肩關節功能。