首發躁狂患者1年內復發的影響因素及與疾病轉歸和功能預后的關系

蘆云平 崔偉 于超 鄭冬瑞 嚴保平 崔利軍 張云淑

河北省第六人民醫院（河北省精神衛生中心）（河北保定071000）

雙相Ⅰ型（bipolar disorder?I，BPD?I）是指至少一次躁狂發作或混合發作，又有重性抑郁發作，是臨床上最常見的情感障礙［1］。2019年全國的精神衛生調查結果顯示，BPD?I 終身患病率為0.4%［2］。目前以躁狂為首發臨床相的BPD?I 研究相對缺乏。BPD?I 患者1年內復發與疾病轉歸、后期預后有無關系尚不明確。為此，本文擬對首發躁狂患者進行7年隨訪，分析影響患者1年內復發的相關因素，探討其與7年后疾病轉歸和功能預后的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2011年10月至2013年10月在河北省第六人民醫院門診和住院的患者為研究對象。納入標準：年齡18 ~ 60 歲；符合《美國精神障礙診斷與統計手冊第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edi?tion，DSM?Ⅳ）［3］BPD?Ⅰ單次躁狂發作的診斷標準；楊氏躁狂量表（Young manic rating scale，YMRS）≥20 分。排除標準：（1）患有嚴重軀體疾??；（2）癡呆、精神發育遲滯、疑似或確診為癲癇者；（3）有精神活性物質依賴和濫用史；（4）哺乳期和妊娠期婦女；（5）色盲或色弱者。本研究經河北省第六人民醫院倫理委員會批準［批號：冀精倫理（科）201809 號］，患者或家屬簽署知情同意書后實施。根據第1年內復發情況分為兩組：第1年內復發者為復發組，共40 例（39.6%）；第1年內未復發者為未復發組，共61 例（60.4%）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具由統一培訓、熟悉研究方案的主治及以上精神科醫師采用DSM?Ⅳ?TR 軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版（Structured Clinical Interview for DSM?IV Axis I Disorders Patient Edition，SCID?I/P）［4］進行診斷復核。隨訪時，根據患者7年間門診和住院的病歷資料及患者或知情人的訪談完成調查問卷和量表評估。隨訪截止時間至2020年10月。共入組147 例，完成7年隨訪101 例，隨訪完成率68.7%（101/147），其中男49 例（48.5%），女52 例（51.5%）。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 一般資料（1）一般情況調查表：性別、年齡、職業、婚姻狀況、受教育水平、體質指數（body mass index，BMI）等人口學特征；（2）威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）、Stroop 色?詞關聯測驗（STROOP）、社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）等心理認知評估；（3）精神疾病家族史、病前有無應激性生活事件、是否伴攻擊特征、是否伴精神病性癥狀、YMRS 量表分、血脂、血糖生化檢查、治療情況等疾病特征。

1.2.2.2 隨訪疾病總發作次數、首次復發間隔時間、急性期/鞏固期/維持期治療情況等縱向疾病特征。采用整體功能評定量表（Global Assessment Function，GAF）評估整體功能水平。GAF 分>70 分為整體功能良好，GAF分≤70分為整體功能不良［5］。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0 進行統計學分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數和構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用二分類非條件logistic 回歸分析，第1年內復發者的相關影響因素，使用Hosmer?Lemeshow 檢驗回歸模型的擬合優度。檢驗水準α 為0.05，雙側檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間首發時人口學資料比較兩組性別、年齡、職業、婚姻、受教育水平比較，差異均無統計學意義（P> 0.05），復發組BMI 高于未復發組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組間人口學資料和疾病特征間的比較Tab.1 Comparison of demographic data and disease characteristics between the two groups of patients 例（%）

2.2 兩組間首發時疾病特征比較復發組伴攻擊特征者比例、YMRS 外表因子分、接受維持期治療者比例均低于未復發組；復發組伴精神性癥狀者比例、甘油三酯均高于未復發組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組間疾病特征比較Tab.2 Comparison of disease characteristics between the two groups of patients ±s

表2 兩組間疾病特征比較Tab.2 Comparison of disease characteristics between the two groups of patients ±s

因素伴攻擊特征［例（%）］陽性精神疾病家族史［例（%）］伴精神病性癥狀［例（%）］核心癥狀［例（%）］易激惹情感高漲發病前有應激性生活事件［例（%）］YMRS心境高漲因子分活動-精力增多因子分（YMRS2）、性興趣分（YMRS3）、睡眠分性興趣因子分睡眠因子分易激惹因子分語言-速度與數量因子分語言-思維形式障礙因子分思維內容因子分破壞-攻擊行為因子分外表因子分自知力因子分YMRS 總分血脂（mmol/L）甘油三酯總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇（HDL）血糖（mmol/L）首次住院治療者［例（%）］急性期治療時間（d）接受維持治療者［例（%）］復發組（n=40）16（40.0）12（30.0）18（45.0）22（55.0）18（45.0）8（20.0）1.90±1.39 3.15±0.58 2.43±1.08 2.73±0.72 3.35±1.99 5.18±1.62 1.85±0.83 3.70±2.53 2.88±2.28 0.93±0.80 3.18±0.87 31.30±6.98 1.56±1.74 4.06±0.96 1.35±0.32 2.21±0.75 4.91±0.70 32（80.0）36.40±14.80 5（12.5）未復發組（n=61）37（60.7）19（31.1）15（24.6）32（52.5）29（47.5）15（24.6）2.10±1.20 3.30±0.67 2.31±1.19 2.84±0.71 3.52±1.98 5.34±1.66 2.08±0.84 4.38±2.15 3.51±2.50 1.34±0.93 3.07±1.00 33.85±7.88 1.04±0.56 4.24±1.05 1.31±0.32 2.47±0.84 4.97±0.78 50（83.3）37.97±18.27 20（32.8）t/χ2值4.133 0.015 4.575 0.063 0.289-0.738-1.125 0.485-0.766-0.432-0.508-1.359-1.440-1.208-2.344 0.566-1.665 2.142-0.856 0.630-1.578-0.371 0.181-0.453 5.338 P 值0.042 0.903 0.032 0.802 0.591 0.463 0.263 0.629 0.466 0.667 0.613 0.177 0.153 0.201 0.021 0.573 0.099 0.035 0.394 0.530 0.118 0.712 0.671 0.651 0.021

2.3 兩組間首發時執行功能測驗成績和SSRS 分的比較WCST、STROOP 測驗中各因子分兩組間差異無統計學意義（P> 0.05）。SSRS 中復發組對支持利用度分低于未復發組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組間首發時執行功能測驗成績和SSRS 分的比較Tab.3 Comparison of executive function test scores and SSRS scores at the first episode between the two groups ±s

表3 兩組間首發時執行功能測驗成績和SSRS 分的比較Tab.3 Comparison of executive function test scores and SSRS scores at the first episode between the two groups ±s

因素WCST完成分類數正確應答數持續應答數持續錯誤數隨機錯誤數完成第1 個分類所需應答數概念化水平應答數STROOP單字正確閱讀數顏色正確閱讀數色詞正確閱讀數干擾量正確數SSRS客觀支持分主觀支持分對支持利用度總分復發組（n=40）0.50±0.60 25.20±12.06 16.63±11.68 14.63±7.58 25.73±10.12 51.28±21.20 11.28±8.65 72.23±12.84 50.10±11.59 29.93±8.13 21.65±8.58 8.20±3.12 22.55±5.22 7.70±2.87 38.45±9.14未復發組（n=61）0.69±0.83 25.21±9.82 19.66±14.14 16.92±11.20 22.05±12.45 48.38±21.68 13.80±12.21 72.49±15.31 51.97±13.79 31.23±9.75 19.77±8.44 8.34±3.51 23.15±5.11 8.87±2.61 40.34±8.28 t 值-1.242-0.006-1.126-1.134 1.560 0.663-1.135-0.091-0.708-0.701 1.087-0.211-0.570-2.117-1.079 P 值0.217 0.995 0.263 0.781 0.122 0.509 0.259 0.928 0.481 0.485 0.280 0.833 0.570 0.037 0.283

2.4 7 年間疾病發作總次數、7年后GAF分比較7年間，復發組疾病總發作次數高于未復發組（P<0.05）；7年后，兩組間GAF 分、整體功能不良差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組間7年間疾病總發作次數、7年后GAF 分比較Tab.4 Comparison of the total number of episodes of diseases and GAF scores after 7 years between the two groups x±s

2.5 第1年內復發相關影響因素的二分類非條件logistic 回歸分析以第1年內是否復發為因變量，將首發時兩組間比較差異有統計學意義的變量［伴有攻擊特征者（是=1，否=0）、伴有精神病性癥狀者（是=1，否=0）、接受維持期治療者（是=1，否=0）計數資料；BMI、甘油三酯、對支持利用度、YMRS外表因子分為計量資料，以實際值納入］納入二分類非條件logistic 回歸分析發現，伴攻擊特征（OR= 0.300）、接受維持期治療（OR= 0.314）是首發躁狂患者第1年內復發的保護因素，對支持利用度（OR= 1.370）、伴精神病性癥狀（OR= 7.696）是首發躁狂患者第1年內復發的危險因素。Hosmer?Lemeshow 檢驗結果（χ2=7.276，P=0.507）顯示，提示該模型擬合度好。見表5。

表5 第1年內復發相關影響因素的二分類非條件logistic 回歸分析Tab.5 Binary unconditional logistic regression analysis of recurrence related factors in the first year

3 討論

KESSING等［6］提到成人BPD患者第1年內復發率為31.0% ~ 42.0%，GIGNAC 等［7］發現高達58%。本研究顯示首發躁狂患者第1年內復發率為39.6%?？梢夿PD 第1年內復發率比較高。有研究發現第1年內復發與以后高復發率相關，減少第1年內復發，BPD 結局可能會改變［7］。本研究隨訪7年后，發現首發躁狂患者若第1年內復發，則后期疾病復發次數相對多，支持上述結論。有研究［8］發現，BPD 反復發作，增加復發風險，導致患者難以恢復到正常水平。有學者提出反復發作，導致患者認知功能、社會功能、心理功能和生存質量受損更為明顯［9-11］，甚至導致疾病負擔嚴重［10，12］。降低第1年復發率，可能會改變后期復發率和遠期結局，本研究7年隨訪后，結果顯示第1年內復發率與后期整體功能無關，可能與本研究樣本量相對較小及隨訪7年時間相對較短有關，有待后續研究的進一步論證。

本研究發現首發時伴精神病性癥狀，增加了第1年內復發的風險。CARLSON 等［13］也發現伴精神病性癥狀是BPD 復發的預測因素之一，本研究結果與之一致。本研究也發現首發時伴攻擊特征為后期復發的保護因素，減少了第1年內疾病復發。分析原因，可能與伴攻擊特征的BPD 患者容易引起家屬重視，在后期治療過程中受到更多家屬監管，降低了患者的復發。社會支持包括主觀支持、客觀支持、對支持利用度，社會支持影響患者身心健康和行為模式［14］。本研究發現，首發時對支持利用度低，增加了第1年內復發的風險。對支持利用度是指個體對主觀支持和客觀支持的利用情況［15］。降低患者第1年內復發率，可能需要社會和家庭為患者提供更多方面的支持，更重要的是要提高患者對支持利用度的能力。

有學者認為堅持維持期治療，可預防疾病復發［16］，而中國雙相障礙防治指南（第二版）提出首次發作者維持期尚無定論；多次發作者，可考慮在病情穩定達到既往發作2 ~ 3 個循環的間歇期或2 ~ 3年［17］。本研究發現首次躁狂發作后，接受維持期治療，可減少第1年內復發風險，進一步降低后期復發，更新了指南原有觀點。CANMAT/ISBD指南中也建議首次發作后應該接受維持期治療［18］。但首次發作后的維持治療具體多長時間及哪種治療方案更優化有待進一步研究和論證［19-20］。

BPD?Ⅰ首發躁狂患者有39.6%在第1年內復發，伴精神病性癥狀、對支持利用度低增加了第1年內復發風險，伴攻擊特征、接受維持期治療者第1年內復發風險相對低。第1年內復發者后期疾病復發次數相對多。但對后期功能預后影響不大。因此應重視以上特征，并及時干預，從而減少復發。

本研究不足之處是未針對以首發躁狂和抑郁不同臨床相的BPD 患者隨訪研究，有待今后擴大研究對象，進一步分析以不同臨床相為首發患者第1年內復發相關影響因素及功能預后相關性。