低劑量短療程糖皮質激素對社區獲得性肺炎的影響

夏婷婷 邵成杰 史家欣

徐州醫科大學附屬連云港醫院，南京醫科大學康達學院第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科（江蘇連云港222002）

社區獲得性肺炎（community?acquired pneumo?nia，CAP）是臨床上一種常見的呼吸系統疾病，大多數CAP 是由肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、軍團菌、流感嗜血桿菌等病原體感染所引起的，因此抗菌藥物的使用非常普遍，每年因CAP 的醫療支出占據了大量醫療資源［1-2］。肺部病原菌感染不僅會引起局部損害及炎癥反應，也會導致全身性炎癥反應，嚴重的炎癥反應除了引起局部肺損傷，還會導致全身各臟器功能損害［3］，從而導致CAP 病程遷延，增加患者住院時間和治療費用。國外曾有研究使用糖皮質激素干預CAP，初步研究結果表明糖皮質激素可能使CAP 患者獲益［4-5］，但對于糖皮質激素的劑量、療程尚未明確。本研究擬探討低劑量短療程糖皮質激素對CAP 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1-12月在我院呼吸科住院并符合納入標準的CAP 患者160 例，運用隨機數字表法將患者按1∶1 隨機分為兩組，其中對照組80 例，糖皮質激素組80 例。該研究得到連云港市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準（1）CAP診斷標準符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］；重癥CAP 診斷標準亦參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］；（2）自CAP開始到納入研究病程<7 d；（3）在診斷為CAP 之前1 個月內未全身應用糖皮質激素。

1.1.2 排除標準（1）有應用糖皮質激素的禁忌癥或不能耐受者；（2）慢性結構性肺??；（3）未控制的腫瘤性疾??；（4）未控制的糖尿??；（5）自身免疫性疾??；（6）先天性免疫缺陷、獲得性免疫缺陷患者。

1.2 研究方法對照組患者根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］選用抗菌藥物。糖皮質激素組加用糖皮質激素，每天給予地塞米松5 mg，或相當劑量的強的松、甲強龍、氫化考的松靜脈推注，換算比例為強的松∶甲強龍∶氫化考的松∶地塞米松=5∶4∶20∶0.75，連用5 d，其余治療原則與對照組相同。分別記錄兩組患者入院時和第5 天血清PCT 和CRP 水平、發熱消失時間、住院期間病死率、抗菌藥物療程、72 h CAP 改善率、28 d 內CAP 復發率和住院期間消化道出血發生率。根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］和美國胸科學會（ATS）與美國傳染病學會（IDSA）2019CAP 診治指南［7］，停用抗菌藥物指征為：體溫正常3 d 以上，呼吸道癥狀明顯改善，關鍵生命體征如心率、呼吸頻率、血壓和氧合恢復正常，能夠進食，精神狀態正常，并且抗菌藥物療程最短不能少于5 d。

1.3 統計學方法統計采用SPSS 19.0 軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況對照組80 例，其中男56 例，女24 例，年齡（53 ± 5）歲；糖皮質激素組80 例，其中男59 例，女21 例，年齡（56±3）歲。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病和CURB?65 評分等方面差異無統計學意義（P> 0.05，表1）。研究過程中對照組有7 例退出，其中3 例胃腸道不適，2 例肺曲霉菌感染，2 例患者自行選擇退出；糖皮質激素組有8 例退出，其中2 例胃腸道不適，2 例有糖皮質激素使用后睡眠障礙，1 例皮膚潮紅而自行選擇退出，1 例診斷為自身免疫相關性肺損害，1 例診斷為結節病，1 例患者自行選擇退出。

表1 兩組CAP 患者人口學特征Tab.1 Characteristics of CAP patients in both groups

2.2 血清PCT和CRP變化入院時對照組和糖皮質激素組患者血清PCT水平分別是（2.11±0.4）、（2.24± 0.5）ng/mL，CRP 水平分別是（49.8 ± 6.4）、（55.9 ±7.1）mg/L（P>0.05，表2）。第5 天對照組和糖皮質激素組血清PCT 水平分別是（1.02 ± 0.11）、（0.39± 0.12）ng/mL，CRP 水平分別是（29.7 ± 3.2）、（11.4± 2.6）mg/L，糖皮質激素組均顯著低于對照組（P<0.05，表2）。

2.3 發熱消失時間對照組的發熱消失時間是（2.6±0.3）d，糖皮質激素組是（1.5±0.2）d，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.4 住院期間病死率對照組無死亡病例（0/73），糖皮質激素組死亡1 例（1/72，1.4%），兩組比較差異無統計學意義（P=0.497，表2）。

表2 兩組CAP 患者主要研究結果Tab.2 Main results of CAP patients in both groups ±s

表2 兩組CAP 患者主要研究結果Tab.2 Main results of CAP patients in both groups ±s

注：PCT、CRP、發熱消失時間、抗菌療程以（ ±s）表示；*P<0.05

項目PCT（入院時，ng/mL）PCT（第5天，ng/mL）CRP（入院時，mg/L）CRP（第5天，mg/L）發熱消失時間（d）死亡人數（例）抗菌療程（d）CAP 72 h改善人數（例）28 d內復發人數（例）消化道出血人數（例）對照組2.11±0.4 1.02±0.11 49.8±6.4 29.7±3.2 2.6±0.3 0 14.1±1.7 65 0 1糖皮質激素組2.24±0.5 0.39±0.12 55.9±7.1 11.4±2.6 1.5±0.2 1 9.8±1.2 71 0 1 P值0.637 0.012*0.704 0.031*0.018*0.497 0.039*0.026*1.000 1.000

2.5 抗菌藥物療程對照組的抗菌藥物使用療程是（14.1 ± 1.7）d，糖皮質激素組（9.8 ± 1.2）d，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05，表2）。

2.6 CAP 72 h 改善率在入院72 h 后，對照組有65 例患者咳嗽、咳痰、胸痛或發熱癥狀較入院時改善（65/73，89.0%），糖皮質激素組有71 例患者上述癥狀改善（71/72，98.6%），差異有統計學意義（P<0.05，表2）。對于入院72 h 癥狀沒有改善的，根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》的要求進行進一步的處理。

2.7 28 d 內CAP 復發率兩組患者在28 d 內均無CAP 復發，差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

2.8 住院期間消化道出血發生率對照組有1 例大便隱血陽性（1/73，1.37%），糖皮質激素組有1 例上消化道出血（1/72，1.39%），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

3 討論

CAP 在世界范圍內給人類生命健康造成極大損害并占據了大量醫療支出［1］。如何改善CAP 預后并減輕醫療負擔是醫學界一直關注的重要課題之一。本研究顯示低劑量短療程糖皮質激素能顯著降低CAP 患者PCT 和CRP 水平，縮短抗菌藥物使用療程、加快癥狀改善，同時并沒有顯著增加CAP 復發及副反應。既往有研究顯示，CAP 患者血液炎癥介質水平與CAP病死率密切相關，通過降低血液炎癥介質水平可能改善CAP 患者預后［3，8］。國外的最近一項研究顯示，CAP 患者在常規治療基礎上口服地塞米松6 mg/d×4 d 顯著降低了患者住院時間及ICU 入住率［9］，這與我們的研究結果相似。推測其內在機制可能是糖皮質激素能抑制炎癥介質大量釋放［10］，減輕了組織損傷，從而加快了癥狀改善、縮短了抗菌藥物療程和病程。

本研究顯示低劑量短療程糖皮質激素對CAP患者病死率無顯著影響，而既往有研究發現，低劑量糖皮質激素能降低重癥CAP 病死率［11］。究其原因可能在于本研究中重癥CAP 患者較少，未來需要納入更多的重癥CAP 患者進行進一步的研究。

在臨床實踐中，糖皮質激素應用的副作用也備受關注，其中的一大關切是加重感染［12］。有研究發現中?低劑量的糖皮質激素不會增加感染風險，并且還有免疫調節功能，從而增強抗菌效應［13-14］。本研究結果顯示，短療程糖皮質激素并沒有增加CAP 復發率和消化道出血。

盡管本研究顯示低劑量短療程糖皮質激素能顯著降低感染標志物水平，縮短CAP 抗菌療程并加快癥狀改善，顯示出其潛在的治療價值。但在臨床工作中，需要注意鑒別特異性感染，同時關注糖皮質激素的禁忌證及不良反應［15］。