胃癌患者HER2表達狀態的影響因素分析

劉晨旭，秦艷茹，常志偉

(鄭州大學第一附屬醫院 腫瘤科，河南 鄭州 450000)

胃癌(gastric cancer，GC)是世界上發病率和病死率較高的癌癥之一[1]。根治性胃切除術是提高早期胃癌患者生存率的最有效方法，對于無法手術的進展期胃癌患者，化療是其主要治療手段[2]。進展期胃癌的5 a生存率僅為5%～20%，中位生存時間不足1 a[3-4]。隨機、前瞻性Ⅲ期臨床研究顯示，與單純化療相比，曲妥珠單抗聯合化療可明顯延長人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)陽性的晚期GC患者的中位生存期(median overall survival，mOS)，并將其mOS延長至超過1 a[4]。曲妥珠單抗聯合不同的化療方案在胃癌的一線治療和二線治療中均顯示了突出的療效[5]。本研究旨在探討胃癌組織中的HER2陽性表達情況及其影響因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年1—12月鄭州大學第一附屬醫院收治的接受外科手術治療的198例胃癌患者的臨床資料。納入標準：(1)經組織病理學檢查確診為胃癌；(2)HER2表達狀態的檢測完善；(3)病例資料完整。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)術前接受過放化療或分子靶向治療；(3)嚴重的心、肺功能障礙。最終納入198例患者，收集患者的性別、年齡、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移、TNM分期、癌組織分化程度、Lauren分型、腫瘤位置以及腫瘤最大直徑等臨床資料。

1.2 患者HER2狀態的判定標準

1.2.1免疫組織化學染色(immunohistochemistry，IHC)判讀標準 本研究HER2結果判讀和評分標準參照我國《胃癌HER2檢測指南(2016版)》[6]及ToGA研究經驗[4]。在胃癌患者HER2狀態判定過程中，首先通過IHC檢測胃癌組織的HER2蛋白表達狀態。IHC判讀標準：無反應或<10%的腫瘤細胞膜染色為0；≥10%腫瘤細胞微弱或隱約可見膜染色，或只有部分細胞膜染色為1+；≥10%腫瘤細胞有弱到中度基底側膜、側膜或完全性膜染色為2+；≥10%腫瘤細胞基底側膜、側膜或完全性膜強染色為3+。IHC評分0和1+為陰性，2+為不確定，3+為陽性。

1.2.2雙色銀染原位雜交(dual-color silver-enhanced in situ hybridization，DSISH)判讀標準 對于IHC 2+的患者，進一步通過DSISH法檢測HER2基因的擴增情況。DSISH結果判讀標準為：選擇HER2擴增程度最高的區域，計數至少20個連續腫瘤細胞核中HER2信號和17號染色體著絲粒信號并計算其比值，HER2/CEP17≥2.2為DSISH陽性；HER2/CEP17<1.8為DSISH陰性；若HER2/CEP17≥1.8且<2.2，再計數20個細胞核的信號或由另一位病理醫生計數，HER2/CEP17≥2.0判斷為DSISH陽性，HER2/CEP17<2.0判斷為DSISH陰性。

1.2.3HER2陽性判定標準 IHC 2+/DSISH +和IHC 3+判定為HER2陽性；IHC 2+/DSISH -、IHC 1+和IHC 0判定為HER2陰性。

1.3 患者分期根據國際抗癌聯盟(UICC)/美國癌癥聯合會(AJCC)分期標準第8版TNM分期[7]對198例胃癌患者進行分期。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0軟件處理數據，計數資料以例數(n)和率(%)表示，HER2表達狀態與臨床及病理特征之間的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二元logistic回歸分析法，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HER2在胃癌組織中的表達情況198例胃癌患者中，HER2陽性表達者29例，占14.6%，其中IHC 2+/DSISH +14例(7.0%)，IHC 3+15例(7.6%)。HER2陰性表達者169例，占85.4%，其中IHC 0 61例(30.8%)，IHC 1+55例(27.8%)，IHC 2+/DSISH- 53例(26.8%)。HER2 1+、HER2 2+、HER2 3+ 的IHC見圖1。

A為HER2 1+；B為HER2 2+；C為HER2 3+。

圖1 胃癌組織中HER2蛋白的表達(IHC，×100)

2.2 胃癌患者HER2狀態的影響因素分析胃癌HER2陽性表達與性別、分化程度、Lauren分型相關(P<0.05)(表1)。排除共線變量后，將單因素分析中的其余因素納入logistic回歸分析中(將HER2表達狀態作為因變量，HER2陽性賦值為1，HER2陰性賦值為0)，結果表明，性別、分化程度是影響胃癌HER2陽性表達的獨立因素(表2)，HER2陽性表達更常見于中高分化型胃癌的男性患者。

表1 胃癌患者HER2狀態與臨床病理特征的相關性[n(%)]

表2 胃癌患者HER2狀態多因素分析

3 討論

HER2是位于染色體17q21上的癌基因。在正常細胞中，HER2在細胞發育的所有階段均發揮重要作用，但是HER2的突變或過表達可能直接導致腫瘤的發生和轉移。在人類乳腺癌、胃癌、卵巢癌和前列腺癌中可見HER2過表達，且參與腫瘤細胞的增殖、凋亡、黏附、遷移和分化[8-9]。HER2基因擴增發生在 20%～25%的乳腺癌中，已被公認為乳腺癌預后的重要生物標志物[10]，越來越多的證據表明HER2也是胃癌重要的生物標志物和腫瘤發生的關鍵驅動力[4,11]。曲妥珠單抗是一種以HER2為靶點的單克隆抗體，可抑制HER2介導的信號傳導。對于HER2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗在其早期和進展期均顯示出生存優勢，現已成為其標準治療方法。ToGA研究首次對比了人源化HER2單克隆抗體曲妥珠單抗聯合5-氟尿嘧啶+順鉑與單純化療在初治HER2陽性胃癌中的療效，打開了胃癌靶向治療的新思路[4]。曲妥珠單抗聯合化療可作為HER2陽性晚期胃癌患者的標準選擇。

HER2作為胃癌靶向治療的一個重要靶點，準確評估其表達狀態至關重要。ToGA研究顯示胃癌患者HER2陽性率為16.6%[11]。按照統一的檢測和評分標準，在ToGA研究后報道的胃癌患者HER2陽性比率為3.7%～20.2%[6]，其比率上的差異除了與種族、地域、樣本量大小、患者人群有關外，更與IHC的染色方法、標本類型、評分標準和病理學家的專業知識密切相關。Hofmann等[12]于2007年在乳腺癌HER2評分標準的基礎上建立了符合胃癌特性的修訂版HercepTest評分標準，ToGA研究使用的正是這一評分標準。本研究結果顯示，198例胃癌患者中HER2陽性率為14.6%(29/198)，與既往文獻報道相符。文獻報道，手術切除的腫瘤標本與活檢標本之間的HER2陽性率無明顯差異[13-16]。但由于胃癌的腫瘤異質性，臨床醫生應盡量選擇活檢，建議取材6～8塊組織[6]，以減少假陰性結果。

有研究表明，HER2陽性率在腸型、彌漫型、混合型胃癌中分別為16%～34%、2%～7%和5%～20%[2]。ToGA研究顯示與彌漫型胃癌相比，HER2過表達或擴增更常見于腸型胃癌[11]。且國內外多項研究顯示HER2過表達與腸型和中高分化型胃癌密切相關[15,17-18]。性別是否影響HER2的表達狀態目前仍不清楚[13-15,17-20]。本研究中腸型胃癌HER2陽性率(26.3%)高于彌漫型(6.6%)和混合型(7.1%)，中高分化型腫瘤HER2陽性率(27.5%)高于中低分化型(19.0%)和低分化型(4.5%)，男性患者HER2陽性率(18.5%)明顯高于女性患者(3.8%)。多因素分析表明性別、分化程度是影響HER2表達狀態的獨立因素。由于樣本量有限，且單中心的回顧性研究可能會產生選擇偏倚，Lauren分型并非影響HER2表達狀態的獨立因素，僅單因素分析顯示HER2的陽性表達與Lauren分型相關。既往研究關于HER2的表達狀態與腫瘤位置的相關性尚無明確定論。ToGA研究表明胃食管連接處標本的HER2陽性率高于胃體標本[11]。Lei等[18]的研究也發現HER2過表達與腫瘤位置相關，近端胃癌的HER2陽性率更高。而在HER-EAGLE項目中，來自中國的胃癌數據顯示HER2表達狀態在近、遠端胃癌之間的差異無統計學意義[13]，日本的一項研究同樣也顯示二者差異無統計學意義[15]。本研究中腫瘤位于胃上、中、下1/3的HER2陽性率分別為16.5%、23.3%和9.6%，差異無統計學意義。關于性別及腫瘤位置對HER2表達狀態的影響尚需進一步探索。

綜上所述，胃癌HER2表達狀態與性別、分化程度、Lauren分型相關，HER2陽性表達更常見于分化較好、Lauren分型腸型胃癌的男性患者中，性別及分化程度是胃癌HER2陽性表達的獨立影響因素。臨床醫生應重視對胃癌患者HER2狀態的判定，使患者最大程度獲益于個體化治療。