舍曲林合并腦電生物反饋、認知行為療法治療首發青少年焦慮障礙的對照研究

王源莉，李淑英，楊燦，張瑤，呂培培，陽秋榮

(鄭州大學第一附屬醫院 精神醫學科，河南 鄭州 450052)

焦慮障礙是一種常見的精神科疾病，目前位居我國各類精神障礙之首[1]，其終身患病率為14.4%～28.8%[2]。青少年作為一個特殊群體，經常面臨著學業壓力、人際關系欠佳及適應不良等一系列問題，但解決這些問題的能力不足，容易產生焦慮情緒，部分患者常伴有胸悶、心悸、頭暈、出汗、尿急、尿頻等自主神經功能紊亂癥狀。焦慮障礙不僅給患者生活、學業帶來諸多困擾，而且也給整個家庭、社會帶來沉重的負擔，嚴重時影響個人身心、人格的健康發展。然而青少年焦慮障礙的早期識別率低、誤診率高，多呈慢性化病程。臨床上常用于治療焦慮障礙的藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs)，另外也有心理治療、物理治療等等，有調查發現運用單一治療模式相對困難，而且治療的依從性也較差[3]。有研究發現，SSRIs類藥物合并腦電生物反饋治療焦慮障礙有較好的療效，但多見于成人[4-5]。另外也有研究發現，藥物聯合心理治療針對青少年焦慮抑郁較單用藥物好[6-7]。目前關于首發青少年焦慮障礙方面的研究仍相對較少，本文采用舍曲林聯合腦電生物反饋、認知行為療法與單用舍曲林對青少年抑郁癥患者分別進行6周開放性治療，以觀察其療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取76例2019年12月至2020年12月于鄭州大學第一附屬醫院精神醫學科住院治療的首發青少年焦慮障礙患者。入組標準：(1)符合《精神疾病診斷與統計手冊(第五版)》診斷標準；(2)年齡12～18歲；(3)性別不限；(4)漢密爾頓焦慮量表[8](Hamilton anxiety scale，HAMA-14)≥ 15且< 29分，癥狀自評量表[8](symptom checklist 90，SCL-90)評分>160分，漢密爾頓抑郁量表[8](Hamilton depression scale，HAMD-24)< 25分；(5)患者及監護人知情同意。排除標準：(1)既往曾間斷或長期服用精神疾病藥物；(2)不能按期隨訪或自愿放棄治療；(3)患有嚴重的軀體疾病及神經系統疾??；(4)既往患有抑郁癥、雙相情感障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、精神活性物質所致精神障礙。脫落標準：(1)研究期間服用SSRIs類藥物出現躁狂發作或有明顯抑郁癥狀且符合抑郁發作診斷標準；(2)研究期間因患方原因更換藥物；(3)不能遵守腦電生物反饋、認知行為療法治療設置；(4)研究期間發生妊娠。共69例完成研究，研究組33例(男12例，女21例)，年齡12～18歲，平均(16.73±1.64)歲，病程1～36個月，平均(19.57±18.49)個月。對照組36例(男20例，女16例)，年齡12～18歲，平均(16.51±1.47)歲，病程1～42個月，平均(12.74±7.83)個月。隨訪期間共脫落7例(研究組5例，對照組2例)，兩組性別、年齡、病程及脫落率差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1治療方案 首發未服藥患者納入試驗治療，共入組76例，采用隨機數字表法隨機分成兩組：治療組(舍曲林+腦電生物反饋+認知行為療法)，對照組(單服舍曲林)，各38例，療程6周。服用舍曲林(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10980141，規格50 mg，治療劑量為每日50～200 mg，每日1或2次，早服或早晚各服)期間嚴密觀察病情變化、不良反應。

1.2.2腦電生物反饋 治療儀為南京偉思醫療科技有限責任公司提供，治療方法：患者坐于舒適的座椅上，由專業治療師告知其生物反饋療法的原理、訓練方法和治療目的，指導患者進行放松練習，根據具體表現設定反饋參數閾值，指導其按照操作程序進行訓練，逐步完成指定任務，以達到改善身心健康的目的。療程6周，前4周每周5次，第5、6周每周3次，共26次。

1.2.3認知行為療法 由鄭州大學第一附屬醫院精神醫學科專業的心理治療師進行，在患者及家屬知情同意下，結合臨床癥狀、性格特征、人際關系、應對方式等進行綜合評估，形成個性化的治療計劃，采用識別負性自動思維、布置家庭作業等方法，以理性信念代替非理性信念，從而改善其焦慮情緒。每周1次，每次 45～60 min，共6次。

1.3 療效評定由鄭州大學第一附屬醫院精神醫學科2名精神科主治醫生分別對研究對象于治療前及治療2、4、6周末采用HAMA-14量表、SCL-90量表進行評分。HAMA是精神科臨床中常用的量表之一，包括14個項目，臨床上常用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據。采用5級評分法(0為無，1為輕度，2為中度，3為重度，4為極重度)，HAMA評分可以較好地反映病情嚴重程度，評分越高，代表其焦慮的癥狀越嚴重[9]。SCL-90共90個項目，包含情感、思維、行為、意識、生活習慣、人際關系、飲食、睡眠等方面內容，采用5級(1為無，2為輕度，3為中度，4為中度，5為極重度)評分標準。SCL-90評分反映病情嚴重程度及病情變化情況，評分越高代表癥狀越嚴重。在治療過程中監測兩組患者不良反應，包括頭暈、納差、惡心、干嘔、便秘等不良反應。

2 結果

2.1 HAMA重復測量方差分析兩組在不同研究時點HAMA評分進行分析，結果顯示：不滿足球形檢驗(P<0.001)；多變量檢驗結果顯示時間效應有統計學意義(F=3.759，P<0.001)，時間與組間交互作用有統計學意義(F=17.537，P<0.001)；組間分析結果顯示兩組之間差異無統計學意義(F=2.100，P=0.152)。

表1 兩組患者各研究時點的HAMA評分情況分)

2.2 SCl-90重復測量方差分析兩組在不同研究時點SCL-90評分進行分析，結果顯示：不滿足球形檢驗(P<0.001)；多變量檢驗結果顯示時間效應有統計學意義(F=1.795，P<0.001)，時間與組間交互作用有統計學意義(F=17.248，P<0.001)；組間分析結果顯示兩組之間差異無統計學意義(F=3.935，P=0.051)。

表2 兩組患者各研究時點的SCL-90評分情況分)

2.3 不良反應兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.029，P=0.864)。

表3 兩組患者不良反應比較(n)

3 討論

隨著社會發展、各種競爭的日益加劇，青少年作為心理、生理都經歷著巨大變化的特殊時期，極易受外界因素影響而產生負面心理，由于本身的性格特點、人際關系問題、內在適應不良和情緒緊張等，容易產生焦慮情緒。目前臨床上廣泛用于焦慮障礙的藥物為5-HT再攝取抑制劑[10-11]，舍曲林屬于SSRIs，通過抑制5-HT再攝取、增加突觸間隙中5-HT水平而發揮作用。有研究發現，舍曲林用于青少年方面的治療安全、有效[12]。本研究結果顯示，經過6周系統治療后兩組患者HAMA、SCL-90評分較前降低，這也提示單用藥物可以緩解其焦慮癥狀，兩組患者均未出現嚴重的不良反應，且不良反應在服藥后1～2周可自行緩解。張景明等[13]研究發現，單獨服用SSRIs類藥物可能會出現不良反應，但對于服藥依從性差的患者效果較差。然而對于青少年焦慮障礙患者，部分存有一定程度的功能失調性認知，這在一定程度上也增加了患者復發的風險。有關多個國家的治療指南指出，認知行為療法可以作為青少年焦慮障礙的一線治療[14]。但是，也有研究發現，經過認知行為療法治療后患者的焦慮癥狀并沒有完全緩解，這與成人研究結果也存在差異[15]。也有研究顯示，腦電生物反饋治療對于成人焦慮障礙患者有較好的效果[16]。陳雯等[17]研究發現，改良腦電生物反饋治療儀對兒童焦慮障礙依從性、滿意度更好，但目前應用于青少年方面的研究仍較少。本研究結果顯示，合并腦電生物反饋、認知行為療法治療后，研究組HAMA、SCL-90評分較對照組均有下降，且治療4周后HAMA、SCL-90評分較對照組顯著下降，而且兩組患者的時間、時間與組間交互作用差異均有統計學意義，即使脫落的患者后續未參與本項研究，研究組的臨床療效仍高于對照組。分析原因在于，認知行為療法使患者對自身疾病更加了解，治療中采用個性化的治療計劃給予了患者正確引導，改善了患者的功能失調性認知，也改善了其不良的人際關系及適應方面等問題，能夠把治療中學到的方法更好地運用到學習、生活之中，提高了自我防范意識，進而鞏固了治療效果。腦電生物反饋治療讓患者學會了身心放松，更有效地改善了軀體癥狀，從而改善了焦慮癥狀。本研究中未發現研究組比對照組起效更快的證據。

針對青少年焦慮障礙的治療，本研究結果顯示，舍曲林合并腦電生物反饋、認知行為療法治療，更能提高患者的治療效果，可能與治療中輔以個體化心理治療、放松訓練有關。因此有效個體化的綜合干預治療對患者有至關重要的作用，也值得在今后的臨床工作中推廣。未來關于腦影像學、基因檢測、電生理等綜合研究也是研究的熱點，也成為了焦慮障礙治療、預防的方向[18]。由于本研究樣本量偏小，評估工具單一，且受時間、空間等因素的干擾，同時缺少針對患者治療依從性、滿意度等方面的評估，且未進行長期隨訪。未來可擴大樣本量進行多維度地評估，從而更加全面合理地評估臨床療效，以探討綜合治療在長期療效、預防復發等方面的作用。