48例醫源性輸尿管損傷臨床處理及療效觀察

王亞申，羅飛，李健

(天津市人民醫院 泌尿外科，天津 300211)

隨著微創外科的發展，臨床上腹盆腔手術、婦科手術、泌尿外科腔道鏡手術所造成的輸尿管損傷并不少見[1-2]。腸道手術、婦科手術中出現的輸尿管損傷往往隱秘性較強，術中早期不容易發現，醫源性輸尿管損傷作為最常見的輸尿管損傷形式[3]，若能早期發現并及時處理，對改善患者預后、減少泌尿系相關遠期并發癥、增加醫療安全、減少醫療糾紛具有重要意義。2015年 7月至2020年6月天津市人民醫院48例醫源性輸尿管損傷患者(其中泌尿外科手術5例，婦產科手術17例，肛腸外科手術26例)，通過早期手術干預，患者預后良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年7月至2020年6月天津市人民醫院泌尿外科、婦產科、肛腸外科手術中引起輸尿管損傷的48例患者資料，平均年齡(46±16)歲，進行回顧性分析。收集的基本統計學數據，包括性別、年齡、涉及的專業和手術類型及輸尿管損傷部位、側別、發現時間和采取措施，最后統計了醫源性輸尿管損傷治療后的輸尿管預后情況。所有患者術前否認泌尿系病史，且術前全腹部CT均未見腎盂輸尿管擴張積水，“早期診斷”是指術中發現病變，“延遲診斷”是指術后住院期間或出院后發現病變。早期診斷的16例患者，術中探查輸尿管發現損傷確診。延遲診斷(術后1～7 d)的32例患者，術后出現腰腹部疼痛、尿瘺、血尿，高度懷疑輸尿管損傷，即行CT尿路成像(CTU)、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)明確診斷(具體資料見表1)。

表1 醫源性輸尿管損傷相關變量

1.2 治療方法早期診斷16例患者行一期手術修復，5例輸尿管穿孔和黏膜撕脫的患者行輸尿管鏡支架置入術。11例行輸尿管端端吻合術+輸尿管支架置入術，其中2例腹腔鏡子宮切除術中輸尿管完全離斷，行輸尿管端端吻合術+輸尿管支架置入術；2例開放子宮切除術患者術中輸尿管被縫扎，撤除縫線后發現縫扎以上輸尿管擴張，切除縫扎處輸尿管，行輸尿管端端吻合術+輸尿管鏡支架管置入術；7例腹腔鏡結直腸癌根治術時鉗夾挫傷輸尿管，術中縫合輸尿管破口后保留輸尿管支架管。延遲診斷32例患者行一期手術修復，首先行輸尿管鏡探查，13例輸尿管黏膜連續且損傷周徑范圍小于輸尿管周徑1/4的患者，一期單純行輸尿管支架置入術；18例大部分和完全離斷患者，其中12例行輸尿管端端吻合術+輸尿管支架置入術，4例直腸癌根治術后下段輸尿管損傷患者(行膀胱瓣輸尿管下段成形術2例，行輸尿管膀胱頂部再植術2例)，2例子宮全切術后下段輸尿管損傷患者行輸尿管膀胱頂部再植術(2例雙側輸尿管損傷患者為直腸癌根治術后和子宮全切術后，均行損傷重側輸尿管膀胱頂部再植術+損傷輕側輸尿管支架置入術)；1例患者一般情況較差，行永久性腎造瘺術。術中常規放置雙J管，術后留置導尿管1～2周。

2 結果

醫源性輸尿管損傷女性比男性比例是2∶1，輸尿管損傷側別無明顯差異。67%(32例)為延遲診斷，尿瘺是最常見的主訴(18/32，56%)。見表1。

輸尿管粘膜撕裂和穿孔僅行輸尿管支架置入術，預后良好。婦產科手術中輸尿管損傷中，以子宮切除術多見(14/17，82%)，發生在右側、下段輸尿管多見。結直腸癌手術中輸尿管損傷以左輸尿管為主(19/26，73%)。

術后3個月拔出輸尿管支架管，拔出輸尿管支架后隨訪3～6個月，拔出輸尿管支架后6個月行泌尿系彩超及IVU檢查，48例中12例(25%)中出現腎盂積水及不同程度輸尿管狹窄，4例為術中診斷的患者，8例為延遲診斷的患者(2例在輸尿管端端吻合術后，6例在一期輸尿管鏡支架置入術后)。12例患者中10例二期行輸尿管端端吻合術，術后3個月復查泌尿系彩超及IVU檢查，輸尿管無狹窄、腎盂積水消失，2例行永久性腎造瘺術。

3 討論

輸尿管是由肌肉黏膜構成的細長管型器官，位于腹膜后間隙，且受臨近椎骨、腹腔器官、骨盆、肌肉的保護，同時它與重要的盆腔結構如子宮動脈、宮頸、陰道、結腸和髂血管等解剖毗鄰，很容易發生醫源性損傷。婦科手術和結直腸手術所致的手術損傷是常見的醫源性輸尿管損傷的原因[4]。早期隨著腔內泌尿外科手術操作及手術器械的使用，特別是輸尿管鏡技術的開展，導致輸尿管損傷率升高，成為早期報道的醫源性輸尿管損傷的最常見原因，但是隨著腔內泌尿外科技術的發展且手術器械的精細化，由腔內泌尿外科手術引起的醫源性輸尿管損傷(IUIs)的發生率逐漸降低，而且大多數這些損傷并不嚴重，輸尿管鏡手術導致的輸尿管損傷常見于男性并易發于上段輸尿管[5]，本組腔內泌尿外科主要的輸尿管損傷形式為輸尿管黏膜撕裂或輸尿管穿孔，這些患者通過一期置入輸尿管支架管預后良好，僅有少量輸尿管黏膜撕脫需要二期處理，輸尿管黏膜撕脫是輸尿管手術中非常罕見的但是最嚴重的并發癥，其在輸尿管鏡手術中發生概率為0.06%～0.45%[6]，手術操作中出現輸尿管黏膜撕脫，術中即刻將撕脫的輸尿管復位，斷端與殘余的輸尿管進行吻合，撕脫段輸尿管與周圍組織床(多為腹膜后滲血的脂肪組織)妥善固定，留置支架管，可以取得良好效果[7]。

非泌尿外科輸尿管損傷術中不易被發現，有研究資料報道70%～79%病例術后才發現輸尿管損傷[8]，本研究的病例中延遲診斷占67%。非泌尿外科輸尿管損傷多發生在盆腔手術中，且損傷多為下段輸尿管。下段輸尿管與盆腔內器官毗鄰，由婦產科手術所造成的輸尿管損傷多發生于下段輸尿管且右側多見，肛腸外科手術所造成的輸尿管損傷多發生于左側輸尿管，與降結腸和乙狀結腸(結腸癌最常見的部位)密切相關。由婦科手術導致輸尿管損傷，初級干預后總體效果良好[5]，本研究中，65%婦產科手術(11/17)所致輸尿管損傷為急癥手術，婦產科急癥手術中，結扎或鉗夾子宮動脈或其分支時易損傷輸尿管，術中大出血往往掩蓋輸尿管損傷，這種損傷不容易被發現，且容易造成遠期狹窄。結直腸癌手術致輸尿管損傷預后最差，往往會導致輸尿管狹窄，60%的患者需要二次干預[4]。

對于非泌尿外科輸尿管損傷的患者，根據損傷的位置和程度決定治療方案。如果輸尿管管腔正常，無需處理；如果管腔受損，則行輸尿管支架置入術；如果輸尿管完全離斷或大部離斷，則行輸尿管端端吻合術+輸尿管支架置入；對于延遲診斷的輸尿管損傷病例，通過IVU或CTU確診，首先一期行輸尿管鏡檢查，若輸尿管黏膜連續管腔輕度損傷則單行輸尿管支架置入術，若置入支架失敗或輸尿管完全離斷或大部離斷則直接行輸尿管端端吻合術+輸尿管支架置入或膀胱瓣輸尿管下段成形術或輸尿管膀胱頂部再植術或經皮腎造瘺術。

醫源性輸尿管損傷后出現許多嚴重的并發癥，若術中未能及時發現，術后出現發熱、腹痛、尿瘺、血尿、血清肌酐升高、傷口愈合延遲等，本研究中，術后發現輸尿管損傷的患者，56%出現尿瘺。本研究中，術中診斷和診斷延遲處理后的輸尿管預后結果相同，但大多數研究報告早期發現比延遲診斷有更好的預后[9]，因此，早期發現和處理的輸尿管損傷患者通?；謴透?，并發癥的發病率更低，輸尿管預后更好。外科醫生必須熟悉輸尿管解剖和其常見損傷部位，在開放手術中，若懷疑輸尿管損傷，應積極探查輸尿管，可被早期發現。然而，在腹腔鏡或機器人手術中，因為缺乏對輸尿管的直接觸覺感知，只能依靠視野下判斷，因此腔鏡手術中輸尿管損傷的發生率較高[10]，所以，結直腸癌手術患者術前預防性放置輸尿管支架管，對術中識別輸尿管、避免或減輕輸尿管損傷具有重要意義。對于延遲診斷的經輸尿管操作后引起的輸尿管狹窄，如腔內治療效果欠佳，應及時進行輸尿管的修復與重建，根據狹窄的部位、長度可以選擇輸尿管膀胱再植、輸尿管端端吻合和口腔內黏膜輸尿管擴建等方法。對于上述方法治療失敗或長段輸尿管狹窄，可以考慮腸代輸尿管或自體腎移植術。為了避免醫源性輸尿管損傷，盆腔手術時，術中清晰的解剖十分重要，術野不清的情況下盲目操作是造成輸尿管損傷的重要原因，對于腔內手術來說，在導絲的引導下輕柔地操作是十分重要的。