胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術治療食管癌患者的效果

張印

(南陽市第二人民醫院 胸外科，河南 南陽 473000)

食管癌發病率較高，其中90%為食管鱗狀細胞癌，具有遠期預后較差、致死率高特點，嚴重威脅患者生命[1]。食管癌根治術可明顯提高患者生存率，但常規開放式手術創傷較大，并發癥風險高，部分患者耐受程度較差，臨床應用受到一定限制。通過腔鏡技術實施食管癌根治術是目前食管癌外科研究熱點，且近年來胸腹腔鏡的快速發展為臨床研究提供必要基礎條件。本研究選取南陽市第二人民醫院食管癌患者，以分析胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術的應用價值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南陽市第二人民醫院2018年7月至2020年7月食管癌患者87例，根據手術方案分為觀察組(n=44)和對照組(n=43)。對照組男16例，女27例；年齡35～67歲，平均(45.89±5.27)歲；腫瘤部位為上段11例，中段32例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，Ⅲ期13例。觀察組男15例，女29例；年齡34～66歲，平均(46.42±5.51)歲；腫瘤部位為上段10例，中段34例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經食管吞稀鋇X線雙重對比造影檢查、胃鏡檢查、病理學檢查確診；②腫塊<3 cm；③病灶無遠處轉移；④簽署知情同意書。(2)排除標準：①胸部手術史；②胸腹部感染；③凝血功能異常；④麻醉禁忌證；⑤心肺功能異常；⑥放化療史。

1.3 手術方法(1)對照組接受常規開放式頸胸腹三切口食管癌根治術：氣管插管復合全麻，取左側臥位，于右外側第5肋間經胸游離食管，清掃淋巴結；改為平臥位，切開腹部，清掃淋巴結，制作管狀胃，切開頸部食管，清掃淋巴結，實施食管胃頸部吻合術。(2)觀察組接受胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術：氣管插管復合全麻，取左側臥位，觀察孔于腋后線第6肋間做12 mm切口，置入胸腔鏡；主操作孔于腋后線第4肋間做12 mm切口；副操作孔于右肩胛下角線第9肋間做12 mm切口，右肩胛下角處做6 mm切口；建立人工氣腹，壓力6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，探查胸腔，明確腫瘤位置、與周圍組織粘連情況、是否轉移；切開縱隔胸膜，離斷奇靜脈弓，游離胸段食管，清掃淋巴結，常規結扎，止血；雙肺通氣，取頭高腳低平臥位，于臍下緣做12 mm切口，建立人工氣腹，壓力12～13 mmHg，主操作孔及副操作孔于臍水平右腹直肌旁、右側鎖骨中線肋弓下置入Trocar(12 mm)，輔助操作孔及肝牽引孔臍水平左腹直肌旁、腹中線劍突下置入Trocar(5 mm)，切斷肝胃韌帶，挑起胃小彎處理胃左血管淋巴結，處理周圍粘連，切斷胃網膜血管弓外網膜，胃大彎向下游離至胃網膜血管根部，向上游離至脾門，暴露雙側膈肌角，切斷食管表面腹膜連通胸腔；頸部左側胸鎖乳突肌前緣做5 cm左右斜切口，游離并切斷頸動脈鞘、甲狀腺間頸段食管；于上腹部正中做8 cm切口，胃、食管拉出腹腔、制成管狀胃，吻合器吻合，留置胃管，縫合。兩組術后常規預防感染。

1.4 觀察指標(1)比較兩組淋巴結清掃數量、術中失血量、手術時間、住院時間。(2)比較兩組術前及術后3 d炎癥因子。抽取空腹靜脈血，離心處理，取上清液以酶聯免疫吸附試驗檢測血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-8(IL-8)。(3)比較兩組術前及術后3 d免疫功能，以淋巴細胞CD4+、CD8+評估。(4)統計兩組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術相關指標觀察組淋巴結清掃數量較對照組多，術中失血量較對照組小，手術時間、住院時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 炎癥因子組內比較：術后3 d兩組血清IL-6、IL-1β、IL-8水平較術前高(P<0.05)。組間比較：術后3 d觀察組血清IL-6、IL-1β、IL-8水平較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后炎癥因子水平比較

2.3 免疫功能組內比較：術后3 d 兩組CD8+、CD4+水平較術前低(P<0.05)。組間比較：術后3 d觀察組CD8+、CD4+水平較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后免疫功能比較

2.4 術后并發癥觀察組術后肺炎、肺不張發生率較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

食管癌是常見消化道惡性腫瘤，目前臨床治療仍以手術切除最為有效。常規開放式頸胸腹三切口食管癌根治術是治療食管癌的有效術式，可完全切除病灶，改善遠期預后，預防復發，并具有病灶顯露清楚、淋巴結易清除、不受主動脈弓影響等優勢[2-3]。但常規開放式頸胸腹三切口食管癌根治術缺點在于創傷較大、術后恢復緩慢，且術后存在較高并發癥風險，手術應用受到一定限制。

隨著微創理念的推廣及腔鏡技術的進步，胸腹腔鏡手術在食管癌根治術中逐漸得到認可。與常規開放式食管癌根治術相比，胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術優勢明顯：(1)胸腹腔鏡具有放大術野作用，可完全暴露解剖結構，既能避免損傷周圍正常組織，又有助于淋巴結清掃，對縮短手術時間有一定作用[4]；(2)開放式手術會大面積暴露胸腔、腹腔，提高術后并發癥風險，而胸腹腔鏡輔助手術無需開胸，既能節約開胸時間，減少組織損傷，又能避免腹腔、胸腔暴露，提高手術安全性[5]；(3)術中采用手術器械清除淋巴結，符合腫瘤手術無瘤操作原則，能預防腫瘤轉移；(4)術中可使用超聲刀止血，無需輔助切口止血[6]。本研究中觀察組在淋巴結清掃數量、術中失血量、手術時間、住院時間、術后并發癥方面均具有明顯優勢，充分說明胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術具有重要臨床價值。

炎癥因子水平與組織創傷嚴重程度關系密切，手術作為創傷性療法，術后應激反應會提高炎癥因子水平，且其水平越高一般表明手術創傷越嚴重[7]。本研究中，術后兩組血清IL-6、IL-1β、IL-8水平較術前高。其中IL-6、IL-8為促炎因子，在機體發生炎癥反應后明顯提高；而IL-1β可激活炎癥細胞釋放炎癥因子，提高氧自由基水平。上述結果表明手術治療食管癌均存在一定應激損傷。而術后觀察組IL-6、IL-1β、IL-8水平較對照組低，則證實胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術應激創傷較輕微[8]。另外，手術應激損傷會對機體免疫功能存在一定影響，可造成免疫抑制，通過檢測T淋巴細胞水平有助于反映對免疫功能的影響情況。本研究中術后觀察組CD8+、CD4+水平均較高，提示胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術對免疫功能影響較小。

綜上，胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術具有手術時間短、創傷低、術后恢復快優勢，治療食管癌患者可縮短康復進程，減輕應激反應，降低對免疫功能的影響，安全可靠。