風險護理管理小組在AECOPD合并呼吸衰竭機械通氣患者中的應用觀察

王莉，喬南，蔡婷婷

(信陽市中心醫院 呼吸重癥監護病房，河南 信陽 464000)

急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)屬臨床常見病癥，呼吸衰竭(respiratory failure，RF)為AECOPD常見且嚴重并發癥，患者臨床多表現為咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀，若患者病情未獲得有效干預，隨病情惡化，可造成機體肺功能下降，嚴重者可導致死亡[1-2]。機械通氣為臨床針對AECOPD合并RF患者常用治療方式，可有效為其提供呼吸支持，但在接受機械通氣治療同時，會改變機體臟器血供、呼吸生理功能，從而引發多種并發癥發生，如呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)等[3-4]。研究發現，將風險管理護理干預策略應用于重癥監護室(intensive care unit，ICU)護理管理中，可有效降低VAP發生風險、提升護理質量[5-6]?；诖?，本研究回顧性收集104例AECOPD合并RF機械通氣患者，旨在探究風險護理管理小組應用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經信陽市中心醫院醫學倫理委員會批準，回顧性收集2019年1月至2021年3月信陽市中心醫院104例AECOPD合并RF機械通氣患者的臨床資料。納入標準：(1)經臨床體征、癥狀、胸部X線、CT、肺功能檢測等確診為AECOPD合并RF；(2)行機械通氣治療；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)認知障礙；(2)伴惡性腫瘤；(3)嚴重器質性疾??；(4)精神疾病史；(5)全身免疫性疾??；(6)昏迷。按入院時間分為觀察組(52例)和對照組(52例)。觀察組男29例，女23例，年齡48～78歲，平均(62.94±4.77)歲，體質量指數(body mass index，BMI)18.3～27.2 kg·m-2，平均(22.62±1.49)kg·m-2。對照組男27例，女25例，年齡47～77歲，平均(61.87±4.72)歲，BMI 18.6～27.5 kg·m-2，平均(22.92±1.51)kg·m-2。兩組患者性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組 接受常規護理干預。(1)體位引流(每次間隔2 h)，依照患者肺部平片及自身耐受性進行體位引流，可選擇體位如俯臥位、腳高頭低位、側臥位等，15～30 min；(2)扣肺(每次間隔2 h)，從下到上，從外到內叩擊肺部，每個肺葉1～3 min，持續5～15 min；(3)機械震顫(頻率≥200次/min)，震顫時間、持續時間同扣肺；(4)膨肺吸痰，吸痰時護理人員需對其手動膨肺，并通過床邊肺功能儀監測，潮氣量控制范圍為20～30 mL·kg-1；(5)嚴密監測呼吸、心率等生命體征，若有特殊情況，及時上報主治醫生，對癥處理；(6)遵醫囑，對患者進行用藥指導，并告知其遵醫囑的重要性及必要性。持續干預至出院。

1.2.2觀察組 于對照組基礎上接受風險護理管理小組護理干預。(1)建立風險護理管理小組，成員包括1名護士長、5名責任護士，護士長(組長)負責對小組成員培訓，內容護理風險管理定義、方法、流程、實施原則、目的、意義、相關注意事項等，并列舉臨床常見風險事件，要求組員嚴格依照風險管理程序施護，培訓結束后，展開統一考核，針對不合格者，給予“一對一”指導，直至考核合格后方可上崗。(2)定期召開護理風險管理分析會，加強責任護士風險管理意識，提高其業務能力，每月1次，小組成員需共同討論、協商并歸納護理干預過程中常見風險事件，積極識別并評估風險，總結既往所發生風險事件緣由，分析所存風險因素，如疾病所產生因素、患者自身因素、環境因素、護士因素、治療藥物所產生因素等，并積極尋找系統及流程所存風險，通過“頭腦風暴法”、查閱高質量數據庫、結合自身護理經驗探討完善防范措施，改進干預方案。(3)完善制度，針對醫療用品(一次性)，需做到一用一丟棄；分類收集并存放醫療廢物，以避免丟失、擴散或泄露；對患者施護時嚴格遵循無菌技術實施操作，降低VAP發生風險；定期更換患者呼吸機所用螺紋管，并對吸痰器、濕熱交換器定期檢查。(4)干預措施落實，組員需密切觀察、動態評估患者病情進展，依照患者具體情況進行干預，如：①加強氧療護理，針對輕度缺氧者，給予持續低流量吸氧，針對重度缺氧者，給予高流量吸氧，同時將敷料墊于吸氧面罩下，預防面部壓力性損傷、漏氣；②每日定時對病區空氣進行消毒處理，并保持溫、濕度恒定，依照患者痰液黏稠度，給予相應氣道濕化干預，此外，需注意每次為患者吸痰后，積極評估吸痰效果；③嚴格執行手衛生，護理人員在接觸患者或實施護理操作前后，需嚴格依照消毒流程進行消毒；④預防長期臥床者壓力性損傷和深靜脈血栓形成，如協助患者床上肢體按摩等；⑤加強患者營養管理，針對可進食者，給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，保證其機體營養狀態及水分供給，針對需喂食者，注意預防誤吸，針對無法進食者，遵醫囑給予腸內、腸外營養干預；⑥在采集患者血液后，需對其枕頭及時消毒，建立安全管理措施，嚴格遵循三查七對原則執行護理干預措施，針對所出現風險事件或問題做到及時上報、處理，如誤吸窒息等；⑦合理掌握患者用藥時間，每月跟蹤評估、評價，形成完善管理流程，針對安全隱患，組員需共同查找原因，采取相應對策，每項風險管理項目需專項管理員。(5)加強責任護士業務培訓，為責任護士普及ICU護理風險管理法律法規培訓，增強其風險管理意識；識別干預流程危險因素，并加強責任護士實踐操作、服務意識及溝通技巧培訓，提升其專業技能；加強預防感染相關知識培訓，強調無菌操作重要性及必要性；每周組織開展業務講座，以提高責任護士專業護理技術水平；鼓勵責任護士深造及繼續教育，對剛入科室護理人員實施專人帶教，建立高年資責任護士與低年資護理人員幫扶模式，并依照具體情況制定相應培訓計劃。持續干預至出院。

1.3 觀察指標(1)兩組護理質量，以信陽市中心醫院自制《護理質量評估量表》評估，分為護理操作熟練性、服務態度、消毒隔離質量、病房管理、醫療環境5個維度，每個維度滿分100分，分值越低，護理質量越差。(2)兩組護患糾紛發生率，護患間存在肢體或言語沖突，護士長負責記錄。(3)兩組意外事件發生率，包括管道堵塞、窒息、墜床、遵醫囑錯誤等。(4)兩組Kolcaba舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)[7]評分，包括生理維度(5項)、心理維度(10項)、社會維度(8項)和環境維度(7項)，采用Likert評分法，分值共30～120分，分值越低，患者舒適度越差。(5)兩組VAP發生率。

2 結果

2.1 護理質量評分觀察組護理操作熟練性、服務態度、消毒隔離質量、病房管理、醫療環境護理質量評分均較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護理質量評分比較分)

2.2 意外事件發生率及護患糾紛發生率觀察組意外事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組意外事件發生率比較[n(%)]

2.3 護患糾紛發生率及VAP發生率觀察組護患糾紛發生率和VAP發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護患糾紛發生率及VAP發生率比較[n(%)]

2.4 患者舒適度觀察組生理維度、心理維度、社會維度和環境維度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組GCQ評分比較分)

3 討論

近年來，受大氣污染等因素影響，AECOPD發病率呈逐年遞增趨勢[8-10]。且多數AECOPD患者合并有RF等癥狀，具有病情重、病情復雜、不確定因素多等特點[11-13]。臨床醫護人員在對其干預過程中，可因多種不確定因素間接或直接損害到患者，引發意外事件，從而增加護患糾紛[14-15]。臨床應采取有效干預措施，以提高護理質量，避免對患者產生損害。

護理風險管理是一種創新型護理管理模式，主要用過建立小組，學習相關護理技巧，針對可預知風險事件總結、分析并制定應對措施，將其應用于臨床護理工作，有助于增強醫護人員風險意識，降低意外事件發生風險率[16-18]。本研究數據顯示，觀察組護理操作熟練性、服務態度、消毒隔離質量、病房管理、醫療環境護理質量評分較對照組高，意外事件發生率、VAP發生率、護患糾紛發生率均較對照組低(P<0.05)。由此表明，風險護理管理小組模式應用于AECOPD合并RF機械通氣患者可有效提升護理質量及護理工作滿意度，降低VAP發生風險，減少護患糾紛及意外事件發生，可能與以下幾點有關：(1)干預前，通過組建小組，一同學習相關技巧，并實施統一培訓及考核，利于護理質量提升；(2)定期組織召開安全分析會，分析、總結護理系統及流程中所存風險及不足之處，針對具體情況制定防范干預措施，有助于不斷提升醫護人員風險意識；(3)完善風險管理制度，如定期更換螺紋管、規范各項護理環節、遵醫囑以無菌技術操作對患者實施氣道護理，進而有效降低VAP發生風險；(4)積極落實風險管理相關制度及措施，針對可能出現風險問題建立措施及預案，提前對危險因素進行有效規避，進而可有效降低意外事件發生率。此外，本研究數據還顯示，觀察組生理維度、心理維度、社會維度和環境維度評分均較對照組高(P<0.05)，提示風險護理管理小組應用于AECOPD合并RF機械通氣患者有助于提升其舒適度。這可能與患者VAP發生率低、整體護理質量提升等因素有關。

綜上，風險護理管理小組應用于AECOPD合并RF機械通氣患者可有效提升護理質量，減少護患糾紛及意外事件發生，降低VAP發生風險，提升患者舒適度。