3.0T磁共振在診斷跗骨竇綜合征韌帶損傷中的價值

馬發鵬 劉金來 崔樹森 王時茂

焦作市第二人民醫院(河南理工大學第一附屬醫院)放射科 (河南 焦作 454000)

跗骨竇綜合征(sinus tarsi syndrome，STS)是指由于外傷或其他某種原因造成跗骨竇區損傷，引起跗骨竇長期疼痛不緩解即形成STS，往往有韌帶撕裂、足和踝疼痛、后足不穩，以及關節纖維化、瘢痕形成等病理改變[1]。由于MRI檢查具有非侵入性和優良的軟組織分辨率，已經被臨床醫師接受為診斷STS的主要影像學檢查手段之一。本文回顧性分析39例經臨床診斷為跗骨竇綜合征患者的資料，探討3.0T磁共振對跗骨竇綜合征中跗骨竇頸韌帶和距跟骨間韌帶損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年6月至2020年7月經臨床診斷為跗骨竇綜合征的43例患者資料，全部行MRI掃描。其中男23例，女20例，年齡20～65歲，平均年齡43.3歲；右足28例，左足15例?；颊呔宰愫蟛亢?或)踝關節疼痛不適，伴有壓痛就診，活動時癥狀加重，病史3月至3年6個月不等。曾外傷者28例，類風濕性關節炎2例，糖尿病3例，痛風1例，強直性脊柱炎1例。

1.2 設備及掃描參數Siemens skyra 3.0T超導磁共振掃描儀，掃描體位仰臥位，下肢解剖體位，踝關節表面線圈，定位中心對準線圈中心及內外踝連線。行矢狀面的T1WI成像和PDWI-FS成像，冠狀面、橫斷面的PDWI-FS成像掃描。矢狀面掃描基線垂直于內外踝連線且平行于脛骨長軸，冠狀面掃描基線平行于內外踝連線及脛骨長軸，橫斷面掃描基線在矢狀面上平行于踝關節間隙，冠狀面上平行于內外踝連線。

2 結 果

2.1 診斷標準參照以下4個方面[2]：踝關節扭傷史在4周以上；跗骨竇區域的疼痛和壓痛，旋后或內收加重；局部封閉治療后可緩解；可合并踝關節不穩感，踝關節活動正常。本研究中病例均表現有跗骨竇區疼痛及局部明顯壓痛，且接受局部封閉治療后均有不同程度緩解，其中15例患者合并踝關節不穩感；所有患者病史均在12周以上。

2.2 MRI表現跗骨竇區脂肪替代：竇區水腫、積液、囊腫、出血、靜脈曲張、纖維化等。跗骨竇區水腫37例(圖1)，積液13例，囊腫7例，出血5例，靜脈曲張10例，纖維化者1例(圖2)。

圖1 患者，男，53歲，跗骨竇區疼痛21周。跗骨竇區T1WI(圖1A)低信號、PDWI-FS(圖1B)高信號，合并竇內韌帶損傷(走行區見PDWI-FS高信號)及相鄰骨質囊變、水腫(圖1C)。圖2 患者，男，35歲，跗骨竇區疼痛5周。跗骨竇區水腫滲出，呈T1WI(圖2A)高信號、PDWI-FS(圖2B)高信號，合并距腓前韌帶損傷(圖2C)。

韌帶損傷及鄰近組織損傷：跗骨竇2組韌帶中，20例頸韌帶損傷，19例距跟骨間韌帶損傷。根據損傷程度分為Ⅰ度輕微損傷，Ⅱ度不完全損傷，Ⅲ度完全撕裂。本研究中Ⅰ度損傷19例，Ⅱ度損傷14例，Ⅲ度損傷6例，未見損傷4例。周圍組織損傷，距腓前韌帶損傷20例，距腓后韌帶損傷11例，三角韌帶損傷18例，距骨骨軟骨損傷7例、關節周圍軟組織損傷或足底筋膜炎32例。

跗骨竇組成骨骨質改變及其它：骨髓水腫25例，骨質囊變16例，陳舊性骨折3例。合并踝關節撞擊綜合征5例，距骨鼻變異3例，副舟骨變異2例，副三角骨變異1例。

2.3 MRI評分STS的MRI評分足踝完全正?？傆?00分，其中跗骨竇正常30分、韌帶正常35分、骨質正常15分、其它情況占20分。根據MRI表現中出現的各種病變進行記分，綜合之后STS的MRI評分41～90分，平均MRI評分為(67.25±12.15)分。

3 討 論

跗骨竇綜合征是臨床相對常見的足踝部病變之一。1958年，O'Connor[3]首次提出了跗骨竇綜合征的概念，因跗骨竇特殊的解剖部位及功能容易受到損傷，從而出現一系列病理過程和相應臨床癥狀，最常見的病因是外傷或慢性損傷。跗骨竇是跟距關節之間的腔隙，位于距骨頸和跟骨前上側之間、由后內向前外走行的錐形空腔結構，是跟骨后關節面與前、中關節面的分界。跗骨竇有2組韌帶[4]：頸韌帶(距跟前韌帶) 、距跟骨間韌帶和3條伸肌下支持帶肌纖維束，竇內含有較多脂肪組織，這些肌纖維束分隔于脂肪組織中。臨床上STS影響患者的正常行動，治療方法上根據病變情況及發展采用封閉治療、關節鏡治療和手術治療。

STS發病機制主要有兩種假說，即竇間韌帶損傷論和竇內壓力升高論。STS主要的、最常見的致病因素為外傷，足部承受著巨大人體重量和外力，活動中出現足內翻或極度旋前時，竇內韌帶出現牽拉和扭傷[3]，還可造成竇內脂肪墊、滑膜等組織損傷、崁頓，進而纖維化、疤痕化引起疼痛，常合并外側韌帶損傷。人體重量或外力可引起跗骨竇壓力增高造成竇內軟組織被擠壓或者血管損傷出血，引起竇內組織一系列病理過程，即滲出、增生、肥厚、粘連、血腫機化等，進一步增加竇內壓力。本研究患者28例有外傷史，占65.1%，與文獻報道大致相仿[2]。跗骨竇綜合征最主要常見的臨床癥狀是局部疼痛，通常一些患者可有踝關節不穩定感覺。當行走、負重或足內翻時疼痛加重，疼痛向外側放射，可局部腫脹、深壓痛和足底痛，跗骨竇封閉治療后疼痛減輕。跗骨竇綜合征目前尚無公認的診斷標準，1960年Brown[5]曾提出診斷標準，早期學界參考。目前診斷標準主要參照以下4個方面[2]：踝關節扭傷史在4周以上；跗骨竇區域的疼痛和壓痛，旋后或內收加重；局部封閉治療后可緩解；可合并踝關節不穩感，踝關節活動正常。本研究病例診斷標準參照目前標準，所有患者病史在4周以上。

輔助檢查主要包括踝關節超聲、X線、CT、MRI、距下關節造影以及關節鏡等。超聲檢查簡單、經濟、無創，可以較好顯示神經、肌腱、韌帶等，但受操作者影響因素較大，另外對骨髓水腫診斷價值有限。X線檢查主要用于觀察跗骨竇區骨質退變及陳舊性骨折，偶爾可觀察到軟組織腫脹。CT在顯示骨折方面有絕對優勢，可多角度觀察較隱蔽骨折、細微骨小梁形態變化等，也可顯示較粗大的韌帶、肌腱，當竇內發生無菌性炎癥或血腫機化、瘢痕組織形成時，竇內軟組織密度可不均勻增高[6]。距下關節造影正常影像表現為距下關節前部呈略凸的囊狀，前端具有細小的鋸齒(正常的隱窩)，如果正常的隱窩消失，則提示跗骨竇綜合征。距下關節造影也可很好顯示關節腔之間是否相通，靈敏性較好，但特異性較低，且為有創性檢查，目前已很少用于臨床[7]。關節鏡檢查為診斷頸韌帶及距跟骨間韌帶損傷的“金標準”，并且可以做進一步的治療，但是由于有一定創傷性，所以一般不作為跗骨竇綜合征首選檢查方法。

MRI檢查具有軟組織成像特別的優勢，尤其在軟骨、韌帶損傷診斷方面是唯一檢查手段，對于滑膜、肌腱、皮下軟組織和骨髓水腫方面的顯示滿意[8]。而且可以任意方向成像，成像范圍大，無輻射損害。除了可以觀察跗骨竇之外，還可以評估踝關節及其韌帶、周圍骨骼、軟骨和肌腱的情況[9]。雖然醫療成本相對較高，但是對于全面了解病情幫助性最大。另外，MRI還可以根據不同序列信號的差異，區分出水腫滲出、積液、囊腫、出血、靜脈曲張以及纖維化。這些不同的軟組織病理學變化，本研究病例均有很好展示。但是對跗骨竇內部韌帶的顯示與診斷，還有賴于正確的成像技術，比如掃描線角度的設置，患者體位的設置等。

正常跗骨竇內充滿脂肪，在T1WI、T2WI序列均呈高信號，兩條主要韌帶頸韌帶和距跟骨間韌帶，正常時均呈現邊界清晰光整、內部信號均勻的低信號。當韌帶出現損傷、斷裂時可出現異常信號，Ⅰ度損傷韌帶輕度的信號改變，完整性正常；Ⅱ度損傷韌帶T2WI上出現不均勻高信號，局部纖維斷裂，形態變形、增粗；Ⅲ度損傷為韌帶完全斷裂，連續性中斷，形態不規則。但是，由于韌帶走行方向的復雜性，往往在一個標準層面上很難顯示全貌。有研究認為，MRI可用于檢查頸韌帶撕裂、跗骨竇內脂肪改變及滑膜增生，但骨間韌帶撕裂在MRI上并不能清楚顯示，而距下關節鏡較之更利于診斷[10-11]。也有研究表明，針對跗骨竇的斜矢狀位、斜冠狀位成像，對距跟骨間韌帶的顯示會帶來一定的幫助[12-13]。所以，如果臨床高度懷疑跗骨竇綜合征時，尤其是擬診頸韌帶和距跟骨間韌帶損傷時，MRI應該提供個體化、針對性掃描方案，以更好展示跗骨竇內部韌帶。

MRI對于跗骨竇出血、水腫及脂肪變性的顯示有獨特優勢，可以判斷損傷的急性期、亞急性期和慢性期。許多患者由于長期臨床癥狀無改善，前來就診時進入慢性期，此時竇內脂肪組織被替代，逐漸纖維化或形成瘢痕組織，T1WI和T2WI上表現為范圍較廣的低信號，伴有出血、水腫呈混雜信號。MRI對于周圍骨質骨髓水腫、囊變地顯示均有較高的敏感性、特異性，對周圍軟組織和韌帶損傷也可以提供有價值的信息。文獻報道40%的外側副韌帶撕裂都有異常的跗骨竇，8%的跗骨竇綜合征伴有外側韌帶撕裂[14]，本研究中19例(44.2%)有外側韌帶損傷，明顯高于文獻報道。

MRI在STS的評分系統上目前國內沒有統一標準，STS的MRI評分根據MRI影像上出現的各種不同征象給予一定減分值，由影像科專業醫師綜合之后評分。本研究中綜合評分為41～90分。MRI評分主要體現新鮮病變、韌帶損傷、血管損傷等，這方面的病變分值設置較低，而對于慢性病變、相對較穩定病變軟組織纖維化、疤痕形成和骨質病變等分值設置較高，因此，MRI評分系統與其它評分系統相比，可以在一定程度上反映病變的動態變化，為臨床治療參考具有一定意義。

另外，本研究由于受到醫療條件以及患者自身原因的限制，未能就跗骨竇韌帶的MRI表現與關節鏡開展對比研究，診斷在一定程度上依賴于影像科醫師的主觀經驗，所以不可避免地會出現較高的假陰性和假陽性。這在以后的研究中應該進一步創造條件首先克服避免。

總之，3.0T磁共振對跗骨竇綜合征提供了客觀診斷依據，可以很好地顯示軟組織及骨髓病變，反映不同時期病變動態變化，對臨床治療方案選擇具有重要意義。但是常規平掃對跗骨竇頸韌帶和距跟骨間韌帶損傷的診斷，仍然存在一定的限度。所以，對于臨床擬診跗骨竇綜合征患者，尤其是懷疑跗骨竇頸韌帶和距跟骨間韌帶損傷時，磁共振應當提供個體化、針對性掃描方案，以更好地顯示跗骨竇韌帶。