側腹壁疝的臨床特點及治療分析

喻凱 龔道軍* 莊波 陳俊 陳軍強 俞世安

側腹壁疝是發生于第12肋和髂嵴之間的腹側壁疝，包括腰疝和髂骨旁疝。95%的側腹壁疝發生于“腰上三角”和“腰下三角”，大部分原發性疝和切口疝位于腰上三角，而先天性疝常發生于腰下三角，另外5%發生部位與上述兩個三角無關，稱為“彌散型”疝［1］。發生于“腰上三角”“腰下三角”及“彌散型”疝均屬于腰疝，而髂骨旁疝罕見報道。側腹壁疝是一種少見的腹外后側腹壁疝，從首次報道到現在約300例，多以個案為主［1-2］。該區域由于肋骨及骨盆邊緣位置限制補片固定的選擇，對于普外科醫師是一個有力的挑戰。本文回顧性分析8例側腹壁疝患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年7月至2020年1月本院收治側腹壁疝患者8例，其中男2例，女6例；年齡50~83歲，平均年齡（63.75±12.15）歲；病程7 d~6年，平均病程18個月；體重指數（BMI）21.08~31.43 kg/m2，平均BMI（25.16±3.07）kg/m2；右側5例，左側3例；本組原發性側腹壁疝3例，醫源性5例。8例患者均可見側腹壁區大小不等腫物，立或增加腹壓后腫塊明顯，疝環直徑為3 cm×3 cm~10 cm×15 cm。術前CT提示腰背部或髂骨旁局部肌層缺損或薄弱，疝囊內見脂肪組織或腸管。本組腰上三角疝5例，彌散型疝2例，髂骨旁疝1例。

1.2 方法 所有患者均采用補片修補術。其中2例腰上三角疝取原手術切口，1例原發性腰上三角疝取以腫塊為中心斜切口，5例選擇腹腔鏡下修補。3例開放手術均采用健側臥位，打開疝囊后見網膜組織或腸管，充分游離腹膜后間隙，關閉腹膜，其中2例于腹膜后間隙放置補片，同周圍肌肉筋膜固定后縫合關閉疝環缺損（開放Sublay術）；1例于拉攏閉合疝環后，游離皮瓣，將補片貼于疝環周圍肌肉筋膜表面，間斷縫合固定在筋膜上（開放Onlay術）。其中5例患者采用腹腔鏡補片修補術。套管圍繞疝環以三角布局為基礎，根據需要增加?；颊呷〗扰P位，抬高患側。3例患者采用腹腔鏡下IPOM術，分離切斷疝環周圍黏連組織，回納疝內容物，分別見疝環大小約4 cm×4 cm（髂骨旁疝）、10 cm×7 cm（彌散型疝）、15 cm×10 cm（彌散型疝），因后兩者缺損較大，拉攏縮小疝環后，選擇防黏連補片，補片大于疝環周圍3~5 cm，將補片放置腹腔前，在補片粗糙面外周預置6根2-0 Prolene線，用引線器將預置線兩端拉出腹壁，使補片緊貼腹壁，用Prolene線繼續間斷縫合固定補片。2例選擇腹腔鏡下Sublay術：全腹膜外補片修補術（TES）；經腹腹膜外補片修補術（TAS）。TAS：在疝環上方3 cm處切開腹膜，充分游離腹膜后間隙，關閉疝環缺損，在腹膜后間隙放置補片，縫合固定補片，關閉腹膜。TES：于腹橫肌后腹膜前間隙建立通道，鈍、銳性分離交替回納疝囊，用2-0 Prolene線間斷縫合關閉疝環缺損，在此分離間隙內放置補片，與周圍肌肉筋膜組織固定。

2 結果

本組8例患者順利完成側腹壁疝修補術，術后均恢復良好，無切口感染，術后無牽拉疼痛感，臨床癥狀消失。出院后定期門診隨訪、電話隨訪，平均隨訪時間12.83（4~22）個月，隨訪至2020年5月未復發。

3 討論

側腹壁疝屬于腹壁疝的一種，在臨床上并不多見，占腹壁疝的1%~2%，嵌頓風險為25%［1，3］。側腹壁疝按病因分為先天性和后天性兩類，先天性多發生在嬰兒，為胚胎時期腰背肌或筋膜發育不良所致［1］。后天性側腹壁疝分為原發性和繼發性。原發性側腹壁疝與多種高危因素促使腹腔內容物疝入腰上三角相關，如高齡、肥胖、慢性咳嗽、局部肌肉薄弱萎縮、脊髓灰質炎等［1-2］。繼發性側腹壁疝包括外傷性及醫源性側腹壁疝。外傷性側腹壁疝隨著交通事故的增多較數十年前變得更為常見，且薄弱突出的范圍較廣，常較彌散或位于腰下三角，可能與急剎車后安全帶引起的損傷有關。盡管目前腹腔鏡和血管腔內手術有明顯進步，但側腹壁切口疝的發生率仍達20%~30%［1］。由于腰上三角為人體解剖薄弱區，常被選為主動脈、腎臟、腎上腺、腹膜后等側腹壁開放手術的入路，使三角區更加薄弱，增加疝的發生率。因此，預防側腹壁切口疝的發生需對該區域的解剖有深入理解，避免周圍組織結構損傷和重視該區域的重建是預防的關鍵。本組3例原發性側腹壁疝均有高危因素，如高齡、肥胖等，其余5例均有手術史，考慮醫源性側腹壁疝。

側腹壁疝患者主要臨床表現為腹后外側出現可復性包塊，常有腰背部脹痛感。病史詢問中應注意高危誘因，如肥胖、明顯消瘦、咳嗽、前列腺增生、外傷或手術史等。查體應讓患者站立或患側臥位，注意手術瘢痕、可否回納、疝環缺損大小、疝內容物及距髂嵴距離等。術前應注意鑒別真性側腹壁疝和假性側腹壁疝。假性側腹壁疝也被稱為腹壁膨出，常由于脊髓損傷或腹壁神經損傷所致，一般不需外科手術。因此，鑒別側腹壁有無真正的缺損很重要。術前CT能清楚鑒別腹壁膨出和真性疝缺損，明確缺損的范圍、位置、肌肉層次及疝內容物等［4］。此外，部分真性缺損合并假性疝患者盡管已行真性疝修補，但術后仍可能出現腹壁膨出，因此，術前告知這種預后非常重要。術前精準評估是選擇最佳手術方式和取得良好預后的關鍵。

側腹壁疝無法自愈，一旦確診應及時手術［3，5］。由于創傷或原手術不同，使繼發性疝變得多樣化，外科醫師很難找到適用所有側腹壁疝的修補技術。與其他腹壁疝不同的是側腹壁疝修補中肋骨及骨盆限制補片的放置與固定，骨盆及后腹膜的血管神經結構增加術中出血、神經損傷、術后慢性疼痛等風險。這些解剖特點使側腹壁疝的修補變得更加困難。因此，在臨床工作中應根據患者外傷或手術干預史，結合缺損位置、大小及側腹壁解剖結構的限制制定個體化手術方案。

側腹壁疝的修補理論與其他腹壁疝是一致的。最傳統的修補法是自體組織修補（Dowd手術）［6］，將缺損的肌肉筋膜疊瓦狀縫合修補缺損。這種修補術張力高、術后疼痛明顯及復發率高，目前單純縫合技術已較少使用。隨著無張力補片修補術優越性的顯現及推廣，這種修補方法在側腹壁疝中也取得較好的效果。根據補片放置的位置不同，可分為：（1）肌前置網修補法（Onlay術）［7］：即將補片縫合固定于腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜表面，加固缺損的肌肉筋膜。由于皮下組織分離范圍較大，術后易血清腫，皮膚菌群或淺表感染可能擴散至補片區域，理論上Onlay法感染風險增加。另外，補片易被腹壓推起，增加疝復發的可能性，目前使用較少。但Onlay術對患者心肺功能及腹腔干擾相對小，手術相對簡單，手術時間短，因此適合于心肺功能較差且疝環較小的患者。本組1例患者疝環較小，但有高血壓和腦梗病史，因此短、平、快的Onlay術更適合該患者。（2）肌后間隙或腹膜外間隙補片修補法（Sublay術）［8］：將補片放置于肌后腹膜外間隙，亦稱Rives-Stoppa術，根據Pascal流體靜力學說，利用腹內壓均勻分布在整個補片上，通過腹壓穩定補片，補片緊貼腹肌，便于結締組織與其嵌合，使補片永久固定于腹壁內而加固腹壁；補片覆蓋超過缺損邊緣，相當于腹內壓對補片周圍一圈產生縫合效應，有效防止疝復發。有學者提出將補片放在腹膜外間隙是目前修補切口疝最理想的方法［9］。本組2例患者采用開放Sublay術，但隨著腹腔鏡技術在前腹壁切口疝中應用的成熟及推廣，通過腹腔鏡修補側腹壁疝的報道逐漸增多。腹腔鏡Sublay術根據入路不同分為TAS和TES。與開放手術相比，腹腔鏡手術避免廣泛分離肌肉，減輕術后疼痛，縮短術后住院及恢復時間。對于疝環較大，TAS、TES比較困難，腹腔鏡下修補更具有技術性挑戰。（3）腹腔內置補片修補法（IPOM）：將補片置入腹腔內，將補片懸吊固定于腹壁上，補片邊緣超過缺損筋膜5 cm。采用該法修補時，補片材料應具有防黏連特性，腹腔鏡下IPOM術比開放更具優勢［10］。對于巨大側腹壁疝，有時腹腔鏡與開放雜交修補手術結合了兩者優勢，可以減少手術難度，縮短手術時間，同時可切除原手術疤痕、多余皮膚和皮下組織，腹壁的塑形和重建是全腹腔鏡下修補所達不到的效果。本組3例患者采用腹腔鏡下IPOM術，其中2例疝缺損相對較大，腹腔鏡下縫合縮小疝環后放入補片，將補片與缺損充分重疊；另1例髂骨旁疝，由于髂骨邊緣限制補片放置，因此我們選擇腹腔鏡下IPOM術。

患者體位是手術成功的關鍵。側腹壁疝患者一般選擇側臥位，抬高患側，疝內容物可能因重力回納腹腔。術中應對鄰近的盆腔血管、神經和輸尿管保持警惕，側臥位可能因解剖扭曲更易導致損傷。由于側腹壁的特殊解剖位置限制，不管選擇何種手術方式，作者在固定補片時不可低于髂恥束以避免傷及神經血管，后方不能越過腰大肌的外側緣，上方可與肋緣縫合固定，避免固定到膈肌上。無論選擇方法，均以完整覆蓋疝缺損為目標，縫合固定不是必須在補片邊緣，如固定困難可以更靠近中心縫合。

側腹壁疝是一種少見病，外科醫師對于修補該區域的腹壁缺損缺乏經驗，解剖位置的限制對外科醫師是一個挑戰。側腹壁疝的修補中，補片放置的最理想層次也值得進一步探討。無論選擇何種方法，手術最終目的是：（1）防止疝引起的并發癥；（2）盡量恢復腹壁功能；（3）減少術后并發癥及復發。由于每位患者缺損情況均不盡相同，疝外科醫師應綜合患者疝缺損情況和可能影響手術結果的合并癥，制定個體化的手術方案。