一例高齡肺結節微波消融術后遲發性皮下氣腫患者原因分析及護理

任秀紅 田文文 危志剛 蘇娟 于洪存

(山東第一醫科大學第一附屬醫院,山東 濟南 250014)

肺結節微波消融術(Microwave ablation，MWA)是一種利用熱消融技術進行局部治療的手段。CT引導下MWA更精準，患者恢復快，痛苦少，已越來越受到關注[1]。皮下氣腫是肺結節微波消融術后少見并發癥之一，約占6.7%[2],并發大范圍皮下氣腫罕見，其影響肺的通氣功能和生活質量， 嚴重者可危及患者生命[3]。我院2020年 7 月收治 1 例83歲高齡肺結節患者，行右肺結節穿刺活檢加局部微波消融術；術后出現大量皮下氣腫，從頭皮至陰囊遍布皮下氣體，約占體表面積55%。經上胸部皮膚切開及其他相關治療及積極護理，皮下氣腫消失?，F報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，83歲，查體發現右上肺結節2年余，近期復查病變增大，為行微波消融術于2020年7月6日入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓143/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血氧飽和度98%。2020年7月8日CT檢查示右肺上葉異常密度結節，邊緣欠清，最大截面直徑大小約2.3 cm×1.5 cm,考慮肺癌可能。2020年7月10日行CT引導下右肺結節穿刺活檢加局部微波消融術。術后第1天，患者出現咳嗽、咳痰，痰中帶血；CT示右側少量胸腔積液，右上肺炎。2020年7月19日(術后第9天)，患者劇烈咳嗽后出現胸悶、憋氣，胸部及頸部輕度腫脹，觸診皮膚局部呈握雪感。即行胸部CT檢查示：縱隔、胸壁及頸部皮下氣腫，胸膜皮下瘺。于右側鎖骨中線第二肋間插入無菌針頭排氣，可見減輕，但皮下氣腫癥狀反復出現。2020年7月22日(術后第12天)，患者皮下氣腫加重，向頭頸、面部、前胸、后背、腰部及陰囊部擴大，睜眼困難，胸悶憋氣。頸胸腰部明顯增粗，檢查顯示頸胸腰部寬度較消融治療前分別增加4.46 cm、3.59 cm和2.83 cm，雙側陰囊腫脹?；继幤つw光滑膨脹，部分發亮；面部及眼瞼腫脹，睜眼困難；胸腹部觸診握雪感及捻發音明顯，皮下組織氣腫范圍約達體表面積55%。經胸外科醫師會診后，于雙側鎖骨中線第2肋間皮膚切開排氣，切口約2 cm，并聯合手法擠壓驅氣至切口處排氣。之后腫脹皮膚逐漸松弛，氣腫逐漸縮小，皮皺出現。切口排氣后第3天，患者正常睜眼，皮下氣腫癥狀明顯減輕。2020年8月20日(術后第32天)患者皮下氣腫完全消失，CT提示胸膜皮下瘺閉合。

2 原因分析

2.1穿刺點位置 該患者靶結節病灶位于右肺上葉，體表定位點第1點位于后正中線右側旁開4.6 cm與第四肋間交點，靶皮距8.7 cm；第2點后位于正中線右側旁開5.6 cm與第4肋間交點，靶皮距6.3 cm。穿刺取活檢后對靶病變進行消融。消融時間長，多針操作，造成臟壁層胸膜局部破損，導致含氣肺組織與皮下組織間瘺道形成，進而形成嚴重的皮下氣腫。

2.2肺內壓力增高 右肺結節消融術后，患者肺部炎癥，導致劇烈咳嗽，瞬間胸腔壓力增大，大量氣體自穿刺點進入皮下組織；肺內壓增高，肺泡膨脹破裂，部分氣體沿血管周圍進入肺門和縱隔內，縱隔內積氣沿血管,喉頭周圍及頸深筋膜向上至頸部,頭面部,引起皮下氣腫[4]。

2.3患者高齡 患者皮膚松弛，皮下組織潛在間隙增大，氣體易進入和廣泛擴散。既往患者有老年性肺氣腫，術后用力咳嗽、排便，胸腹壓力增大，肺泡破裂，使部分氣體由瘺管進入皮下，導致皮下氣腫反復或加重[5]；有肺結核病史,有纖維灶和鈣化灶，胸膜肥厚，導致肺內局部組織硬化，并對臨近肺組織產生牽拉，影響局部肺組織的正?；顒佣?呼吸功能；老年營養吸收下降，傷口愈合期延長。

3 護理

3.1一般護理 給予患者術后舒適臥位，絕對臥床休息。觀察皮膚受壓情況，穿刺點有無滲血滲液，置管引流狀況等；術后給予高維生素、高纖維素、清淡飲食，保持腸道順暢，避免用力屏氣大便而增高腹壓進而加重皮下氣腫。

3.2嚴密觀察生命體征變化，詳細記錄 持續心電監測24 h，注意患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等。嚴密觀察患者皮下氣腫的變化，并做好記錄。

3.3持續吸氧 根據患者病情調節氧流量，定期監測指脈氧，確保血氧飽和度≥95%；減少不必要的活動，必要時給予緩瀉劑，加放床檔保護，防止墜床。

3.4心理護理 避免患者焦慮、恐懼，應用親切鼓勵的語言主動與患者交流，傾聽患者的訴求，給予幫助與安慰；滿足其合理的生理需求，消除其顧慮與思想包袱。與家屬密切溝通，做好時時病情觀察和告知。

3.5皮下氣腫處理

3.5.1無菌針頭穿刺擠壓排氣 每日用記號筆標記患者皮下氣腫的范圍，并在標記線上標注日期和時間，以便觀察皮下氣腫的消退情況?；颊哳^頸、顏面部和上肢氣腫，嚴格皮膚消毒后采用20 mL注射器針頭穿刺，從肢體遠端開始，用力擠壓驅趕氣體向針頭或切口處移行，以促進皮下氣體排出。每2～4 h 1次，每次10 min。

3.5.2切口擠壓驅趕排氣 患者軀干部皮下氣腫，在嚴格無菌操作下，采取右鎖骨中線第二肋間皮膚最彭處切口擠壓驅趕氣體的方法擠壓驅氣治療[6]。每次擠壓完畢后再給予消毒傷口，用無菌紗布覆蓋。擠壓時可以手心涂抹潤膚油，順著一個方向，用手掌與手指定時沿氣腫下方，自下而上擠壓皮膚；擠壓力度適中，患者耐受為宜，以防造成皮膚損傷。每4～6 h 1次，每天4～6次，每次10 min。每次擠壓后給予胸帶加壓包扎加快皮下氣腫吸收。密切觀察皮下氣腫的范圍，如有擴大即時告知醫師。

3.5.3陰囊部皮下氣腫護理 應充分暴露，每日碘伏棉球消毒2次，保持患者會陰部皮膚清潔干燥；應用支被架支撐被服，減少摩擦，用柔軟毛巾墊高，防止陰囊下垂。

3.5.4抗菌消炎 遵醫囑應用抗生素控制患者肺部感染，霧化吸入盡量避免用力咳嗽、咳痰，促進傷口愈合。

綜上所述，肺結節微波消融術后患者，發生遲發性大量皮下氣腫較罕見，及時行皮膚切開有助于改善癥狀。其他如指導患者有效咳嗽加切口擠壓驅趕排氣，同時通過氧療等處理方式有助于皮下氣腫的吸收。