上瞼不對稱原因及手術修復的治療進展

邢文明，熊麗嬋，黎 凍

(1.廣西南寧達美整形門診部,廣西 南寧，530000;2.廣西醫科大學第二附屬醫院,廣西 南寧，530007)

上瞼不對稱原因很多，主要包括先天性、手術、腫瘤、外傷、年齡等因素，而先天性常見的為先天性上瞼下垂和先天性上瞼不對稱單瞼，手術主要為重瞼術后不對稱，而衰老引起上瞼的皮膚組織松弛或眼瞼腫瘤切除后及外傷后皮膚組織缺損或瘢痕攣縮明顯亦可引起上瞼不對稱，可給患者的心理容貌上造成一定傷害 。上瞼不對稱修復手術主要通過對患者上瞼的皮膚以及皮下組織進行結構形態的重新整理，或對其損傷或缺損的皮膚組織重新移植重建上瞼，糾正其不對稱的上瞼，筆者現根據上瞼不對稱臨床上常見的原因及其修復手術治療方法的進展作一綜述 。

1.先天性上瞼下垂導致的上瞼不對稱

先天性上瞼下垂不僅影響患者的容貌美，陳園婧等學者報道由于先天性上瞼下垂的原因而常常會導致弱視的出現，兩者的關系密切相關，現有的研究調查已經表明正常人群弱視發生率已經高達約2.8%-3.2%[1]，但如有合并有上瞼下垂的患者其弱視發生率則比普通人群明顯增高，可高達約為 23.9%-56%，且下垂的程度越重，弱視發生率越高[2-4]，因此對于上瞼下垂的治療，多數學者主張早期手術治療，這樣可利于兒童身體的恢復及心理健康[5]。上瞼下垂矯正術式隨著手術方式的改進目前越來越多，總體可分為下列幾類：①上瞼提肌肌力相關術式：這種術式是通過對上瞼提肌進行縮短、前徙或折疊，同時利用上瞼提肌原有的力量，開大上瞼，此術式在生理上最符合解剖，但要求上瞼提肌肌力良好，且上瞼下垂為輕度患者一般能獲得滿意的矯正效果，且并發癥較少[6]。②米勒氏肌及瞼板的相關術式：此方法是通過結膜內切口，然后對瞼板、米勒氏肌進行不同程度的切除從而達到縮短瞼板、減輕上瞼負荷，比如目前較為常用的瞼板-米勒氏肌-結膜切除（Fasanellaservat術）、瞼板-結膜部分切除術、經結膜米勒氏肌切除術（MMCR）等[7-9]，這些術式對于輕度上瞼下垂且上瞼提肌肌力良好的患者較為適用，但操作不當可損傷淚腺并導致干眼癥的發生[10]。③額肌瓣的相關術式：對于中重度上瞼下垂患者且上瞼提肌肌力差的患者，如再利用上瞼提肌的術式矯正上瞼下垂則其效果往往較差，而額肌瓣此時則為經典的術式[11]，但有報道額肌瓣懸吊可導致人面神經支配而引起睜眼協同性紊亂，此為其缺點[12]。④聯合筋膜鞘懸吊術：近年越來越多學者報道，對于矯正重度上瞼下垂，常獲得較好效果。柳姝伊等應用聯合筋膜鞘懸吊術治療重度先天性上瞼下垂26例(47只眼)患者，術后隨訪1年，矯正完全24例(44只眼），未見明顯并發癥出現，但對于輕中度上瞼下垂，其提上瞼肌肌力大于4 mm及年齡過小患者不建議使用，因為年齡過小患者筋膜鞘菲薄、質脆、易撕裂，而輕中度上瞼下垂通常采用提上瞼肌縮短術、米勒氏肌與結膜切除術等矯正[13]。另有學者認為CFS懸吊術上瞼回退率高，瞼緣弧度不佳、重瞼變寬等現象，于是提出使用聯合筋膜鞘+提上瞼肌復合瓣懸吊矯治先天性重度上瞼下垂，認為其具有創傷小，患者靜態及眼運動外觀有更高優勢[14]。

2 先天性不對稱單瞼

周捍東[15]提出年輕人雙側單瞼瞼裂高度或長度相差1mm及其以上者確定為“不對稱單瞼”，并依據其原因將其為三種類型：①瞼緣皮膚懸垂不等型；②混合型；③內眥贅皮型。先天性不對稱單瞼瞼裂其主要治療方法為重瞼術，又按患者不對稱程度、皮膚松弛、瞼裂大小及患者要求等具體情況對雙側或單側眼進行手術治療，具體手術方法為埋線法、縫線法，小切口法，全切開法。

2.1 埋線法

此方法雖然簡單，而且對組織損傷也較低，術后不需要進行拆線且恢復較快，多數求美者對術后即刻顯現出來的重瞼效果滿意度高，但是該方法有其局限性，比如對于受術者眼部條件要求其上瞼皮膚薄且眼眶脂肪少，而且皮膚不松弛而有彈性，另外部分受術者會出現術后重瞼效果容易消失，維持時間短，后期縫線線結外露從而出現局部皮膚組織感染，并可出現角質囊腫、上瞼異常緊縮等情況從而導致重瞼手術失敗[16-17]。

2.2 縫線法

該法類似于埋線法，手術通過用醫用縫線對上瞼局部皮膚組織進行結扎從而使皮膚與皮下的相關組織形成條狀瘢痕粘連從而達到重瞼效果。術后部分患者會出現上瞼腫脹，不久后會出現重瞼消失仍為其不足之處，而且眼部恢復到重瞼的自然狀態較埋線法時間長并需要進行拆線[18]。

2.3 微創小切口法

2.3.1 一點法

有學者表明[19]在瞼緣中部重瞼最佳形成點設計5mm切口，暴露瞼板、縮短提上瞼肌、切除多余眶隔脂肪，按提上瞼肌、切口上下緣順序內縫合1針,從而達到重瞼效果。

2.3.2 兩點法

在設計好的重瞼線上取兩個優勢點各做3mm切口，切除部分眼輪匝肌、眶隔脂肪后，連帶瞼板及部分瞼板前組織過皮膚縫合切口，形成重瞼線。[20]。

2.4 三點小切口重瞼成形術

該術式目前在臨床上應用較廣，其操作過程為先在預設計好的重瞼線內眥角外側、外眥角內側及黃金點三處設定三點，每處設計一長約3mm切口，然后按照設計好的切口切開皮膚及皮下組織并去除重瞼線下的部分眼輪匝肌、瞼板前筋膜以及影響重瞼形成多余的脂肪組織。張語珊等使用單眼三點小切口眼輪匝肌-提上瞼肌固定法重瞼成形術,通過重瞼線位置設定、軟組織去除量、小切口數量和位置、術中縫線固定張力達到與另眼重瞼形態對稱[21]。該方法僅適用于眼瞼部皮膚薄且緊致的年輕患者，對于眼瞼皮膚及眶周脂肪肥厚不嚴重的患者也可嘗試使用，但是對于眼瞼皮膚嚴重松弛的患者則不建議應用。該方法與完全切開法相比具有切口小、損傷組織少及出血量少，而且術后眼水腫相對不明顯，由于損傷的組織相對較少所以術后一般很少出現靜脈和淋巴回流障礙，其重瞼線恢復成自然的眼狀況的時間也相對較短。由于三點小切口重瞼成形術術中手術視野相對較小，對術者對眼瞼解剖需十分熟悉而且其操作水平較一點法和兩點法要求更高，在手術過程中如不能準確充分去除手術切口處相應的組織，則有可能會出現術后重瞼不對稱或效果不佳。

2.5 五點法和六點法重瞼術式

部分學者提出五點法和六點法的重瞼術式，學者認為該兩種方法切口僅為2mm至4mm，而且同樣有手術切口瘢痕小、術后消腫及恢復自然形態時間短，重瞼效果相對更牢固，增加了切口點后重瞼線的高度、長度及弧度顯得更加自然流暢美觀，但該方法仍不能去除上瞼皮膚，因此也不適用于上眼瞼皮膚松弛的患者[22-23]。

2.6 完全切開法

對于上瞼皮膚松弛或微創法不適用的患者，該術式優點在于可在術中切除多余皮膚、脂肪組織等，術后形成的重瞼維持時間較非切開埋線法和縫線法長，術后恢復后可形成更持久及更好的眼形態。切開法可解決多數眼瞼問題，如上瞼皮膚松弛、下垂、不對稱等等，因為其需完全切開皮膚組織，術中去除皮膚組織等的量也較多，因此該術式對眼周組織損傷程度均較其他微創的重瞼手術方法要大，由于術中橫斷切除了較大量的皮膚及皮下眼輪匝肌及脂肪組織，術后靜脈淋巴回流障礙導致的眼瞼淤血水腫等情況也較明顯，術后恢復時間一般較長，部分患者可出現切口處疤痕明顯、術瞬目次數減少引起術后眼表干燥、淚膜穩定性下降、視物模糊等不良反應。另外，也需注意術中去上瞼除組織量不對稱從而導致再次出現瞼不對稱的問題[24]。

3 重瞼手術術后上瞼不對稱

重瞼術后瞼裂不對稱又可稱不良重瞼或失敗重瞼，是由于行重瞼手術后一側或雙側上瞼明顯出現局部凹陷、重瞼多層皺褶，重瞼線過窄或過寬等不對稱重瞼，其主要原因多考慮為術前重瞼手術前畫線時未精確測量，其次手術過程中偏離切口線或去除兩側上瞼的皮膚量不一致，切除切口線上下部位的組織量、眼輪匝肌量、眶隔脂肪量等等如如控制不到一致，在縫合時固定于瞼板處的高度兩側不一又或者手術過程中在打結縫線結扎時兩側所用的力度不均，均可導致雙側重瞼線不對稱[25-26]。有學者報道其他少見的影響因素是由于兩側上瞼在局部麻醉注射麻藥量不一致或者在手術過程中因操作引起一側上瞼出血血腫，從而導致當時術中判斷引起的錯覺失誤后又立即處理調整，最終出現雙側上瞼不對稱[27]。楊鎮生和陳劍名認為[28]在靜止狀態下設計上瞼皮膚的重瞼線雖兩側均相同，但由于皮膚張力不同的原因，拉緊上瞼皮膚后其兩側重瞼線仍可能會有較大的差別，從而導致術后雙側重瞼不對稱，所以術前對上瞼皮膚松弛程度估計不恰當，雙側上瞼皮膚去除量不一致，也為其因素之一。其主要修復手術與先天性不對稱單瞼修復手術方法相同，為二次手術修復，因此需注意術后仍有類似情況出現導致術后患者不滿意的情況。

4 上瞼腫瘤切除術后上瞼不對稱

外傷或腫瘤切除后引起的不對稱瞼裂一般修復手術較為困難，如患者腫瘤侵犯小或體積不大，眼瞼周圍組織條件允許，一般可直接切除后縫合或使用局部皮瓣修復，臨床上多以帶眼輪匝肌蒂的局部皮瓣，交瞼皮瓣、自體硬腭黏膜、自體唇黏膜以及異體鞏膜等[29-33]，李佳、范先群等[30、34]認為前層缺損采用鄰近皮瓣、皮片移植等方法修復，后層缺損采用矩形推進眼瞼瓣、Hughes瓣、Cutler-Beard瓣、自體頰肌黏膜瓣、硬腭黏膜瓣移植修復。對于眼瞼缺失≤1/4瞼緣長度者，可直接縫合，如缺失達1/4～1/3，則需加外眥部切開成形術，當缺失達到瞼緣長1/3～1/2時，可行Tenzel眼瞼半圓形帶蒂旋轉皮瓣滑行修復+外眥成形術。如缺損≥1/2，且缺損部位為上瞼中央處則可考慮采取Cutler-Beard瓣修復，如缺損為上瞼偏內外側者，前層根據患者周圍局部皮膚組織情況采用Mustarde瓣、Tenzel瓣等旋轉滑行皮瓣重建，后層則可使用自體游離硬腭黏膜。

但如腫瘤侵犯面積大，因眼瞼組織的特殊性，此類修復一般較為困難，需較大的皮瓣或皮片移植修復[35]，如額部皮瓣、顳部皮瓣等，此類主要以治療性修復創面為主，后期如條件允許再考慮重建修復瞼對側性美學問題，但一般很難恢復與對側相近。

5 外傷或瘢痕導致的上瞼不對稱

外傷后瘢痕，或局部手術瘢痕增生攣縮、或凹陷牽拉，均有可能導致患側的瞼裂畸形，如眼瞼局部組織減少或缺失，從而出現瞼內翻或、外翻或眼瞼閉合不全，或外傷性上瞼下垂[36-37]，此類治療主要通過重新手術切開松解瘢痕組織,利用周圍組織填充或修補缺損，盡可能恢復上瞼原有的解剖結構，恢復其上瞼功能及外觀[38]。但如眼瞼皮膚軟組織缺損較大，則需皮瓣或皮片移植修復[39]，待皮片皮瓣存活后，再二期修整，使之與對稱瞼裂相近，此類重瞼與上瞼腫瘤切除術后的不對稱瞼裂相似，術后效果需根據患者術前外傷的嚴重程度、瘢痕局部攣縮畸形的程度而定。一般來說，瞼局部組織被外傷或瘢痕破壞得越小，其術后修復與對側瞼裂的相近的程度就越高，效果越好。

6 年齡因素導致的上瞼不對稱

隨著年齡的增長，上瞼皮膚松弛，往往會導致上瞼皮膚下垂，常伴有眼輪匝肌松弛下垂，表現為上瞼臃腫，外眥及上瞼皮膚松垂，魚尾紋明顯，部分外觀呈“三角眼”等，早期多為雙側對稱性發展，但發展到一定嚴重衰老程度，可導致雙上瞼不對稱，部分老年患者下垂上瞼甚至遮擋瞳孔，影響視力，此類患者手術修復多為切開重瞼法，眉下切口提眉術和眉下切口提眉術聯合重瞼成形術[40-41]。另有學者提出[42]利用皮膚軟組織去除結合真皮瓣固定法矯治上瞼皮膚松弛可從根源上解決上瞼皮膚松弛、上瞼臃腫的問題，從而改善眉眼外觀，其觀點認為額肌在眶上緣與眼輪匝肌交織，該區域位移度最大，眉上區的位移度相對減小，將真皮瓣固定在體表投影眉上3 mm的額肌上，相對避免了后期代償性的眉下垂，同時能夠減小切口張力，減少瘢痕形成。此術式的優點在于增加了去皮后提拉上瞼的效率，另外減少術后出現代償性眉下垂的程度，同時真皮瓣的真皮組織與眉下的皮下組織粘連面積大，滑脫概率小，而且其手術操作也相對較為簡單、對組織損傷較小、術后瘢痕不明顯。

7 其他

另有罕見報道Goldenhar綜合征[43]，其先天性眼、耳、脊柱發育不良疾病，該類患者合并全身多處發育畸形，顏面不對稱，此類疾病為整體眼部與對側不對稱，治療較為困難，目前主要以治療器質性疾病為主，外觀如不影響功能一般不建議處理。

總而言之，上瞼在人的面部審美方面起到不可缺的作用，在行修復上瞼不對稱手術時，一定要清楚其原因，特別是對于美容要求高的患者，二次修復時需做好溝通，盡量避免出現再次上瞼不對稱并發癥，但部分上瞼不對稱修復手術本身就較困難，需要醫師與患者很好地溝通，達成－致，同時整形外科醫師也需熟悉掌握眼部解剖，掌握扎實技術，才能盡可能的為患者眼部美容錦上添花。