葛正行教授運用益氣化痰活血法治療慢性阻塞性肺疾病穩定期經驗擷菁

朱龍軍，葛正行，諶小軍，陳 威，張明昌，李 敏

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱“慢阻肺”，是一種以氣流受限為特點的，可以進行防治的呼吸系統病癥，氣流受限可呈進行性發展的趨勢，不能完全逆轉。其癥狀主要為反復咳嗽、咳痰、氣促、喘悶等，因其發病率高，死亡率高，故受到全球醫學界的高度關注。慢阻肺具有反復發作性，西醫對慢阻肺無法根治，只能緩解臨床癥狀，要想從根本上解決問題還得放眼于中醫，從中醫方面入手尋找最為可行的解決方法。傳統醫學中并沒有關于COPD名稱的相關載述，但是可以依據其相應的癥狀和體征，可以將其總結歸納為“肺脹”疾病，始見于《內經》?！鹅`樞·經脈篇》有：“肺太陰經脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”之載述，《內經》述：“肺脹者虛滿而喘咳”，肺脹是呼吸系統最為常見的一種病證[1]，是基于多種慢性呼吸系統病證不斷往復、遷延不愈，終致肺氣脹滿、胸部滿悶、不能斂降而發。其特征主要為咳嗽、咳痰、喘促、胸部滿悶如塞(即咳、痰、喘、滿、悶)，甚至出現肢體發腫、爪甲發紺、面色晦暗，最為嚴重者可出現昏厥、喘脫之相[2]。慢阻肺穩定期出現的癥狀相對于急性期較輕，病情相對平穩，咳嗽較輕，痰液偏白，氣喘、胸悶癥狀不明顯，不出現肢體浮腫、神志異常及脫證等癥候。本文就慢阻肺穩定期的診療，在西醫治療效果不顯著的前提下運用中醫特色療法救治，其臨床效果明顯。葛教授依據《中醫基礎理論》在辨證論治總則的指導下運用“益氣化痰活血法”診療慢阻肺穩定期病患，其臨床效果突出。

1 慢阻肺病因病機

1.1 肺脾腎氣虛是其發病之根本

葛教授認為肺脹是由多種慢性呼吸系統病癥不斷往復、日久不愈而成，《素問》曰：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，故正氣虛弱是其發病的前提基礎?！秲冉洝吩疲骸胺沃崭[……受不得一分邪氣耳”[3]，因此，病久不愈而致肺氣虧虛，且肺為“嬌臟”不耐外邪侵襲，外邪犯肺加之宿痰伏肺，肺不斂降、氣還肺間，正如《諸病源候論》所云：“嗽則氣還于肺間則肺脹”。肺病遷延不愈，其母之氣被子氣竊取，則病情由其母肺下傳及其子脾，脾臟受犯，脾虛主水功能失常，水液失于布散，水濕痰飲內生上犯于肺，影響肺宣降功能，繼則使病情加重[3]。同時脾氣受損，運化水谷精微功能失常，則正氣不足，驅邪無力，導致病情往復。肺主一身之氣，為氣之主，腎主攝納肺吸入自然界之清氣，為氣之根；若肺病遷延不愈及腎，常導致腎氣虧損，無力向下攝納清氣，肺腎吸納失常，則喘促發生，出現呼出氣體多吸入氣體少，動則尤甚；且腎為水臟主水，腎虛則無力化水，水飲上犯心肺則加重病情。因此，肺脾腎虛是COPD發病的關鍵因素。該病初期主要表現為肺虛，繼則由肺臟累及脾臟，主要表現為肺脾虧虛，隨病情發展至中后期“病久及腎”，則肺脾腎三臟均可出現虛損證候，其三臟功能受損，氣血津液不能正常輸布，痰濁瘀血互結內停，終致肺脹的發生，故肺脾腎虛是肺脹發病的內在根本。

1.2 痰瘀互結乃病機之所在

葛教授認為痰是體內水液運行失調所化生的代謝產物，也是其致病物質。肺為水之上源，有輸布發散水谷精微津液、疏通調節水液運行之效能；脾主運行、化生水谷精微的作用；腎為水臟主水，有氣化蒸騰水液之功效。唯有肺脾腎三臟相互協調，方能維系正常水液代謝。若三臟虧損，水不行反停聚于內則可化生痰濁水飲，因此痰的形成離不開肺脾腎，故有：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”之說[4]。各臟腑運行水液失司所化生的痰濕，均存儲于肺，致使肺宣肅失常，則氣失布散反還肺間，肺不斂降，終致肺脹的發生。

而瘀血的生成不外乎與兩方面相關，氣虛推動血液運行無力是其一；痰濁水飲內停雍阻脈道，使血運失司是其二。同時瘀血又促使痰飲水濕的再次生成，痰飲、瘀血與痰濁水飲互生互化。瘀血與痰濁并見，阻塞氣道，氣機失常，水液不能氣化而形成痰濕。血液不能在脈道中正常的運行而形成瘀血，瘀血與痰濁水飲互生互化而成肺脹病機關鍵[5]。故張羅丹等[6]強調，痰瘀互結阻塞肺絡是津液氣血運行失調的繼進體現，同時是病情逐漸深入的關鍵節點。肺脹的初期痰濁最為常見，隨之痰與瘀互結并見，或以痰或瘀其中一個最為主要?！兜は姆ā穂7]云：“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣而病”，更加切確地表明痰瘀互結阻塞氣道，氣失布散反還肺間，肺不斂降，終致肺脹的發生。

綜上所述，慢阻肺穩定期是以肺脾腎三臟氣虛為本，兼痰濁、瘀血為標，本虛標實之病證，氣虛痰瘀互結貫穿疾病始終。

2 慢阻肺穩定期辨證分型

針對慢阻肺穩定期的辨證分型，眾多學者做了深入的臨床調研。李建生等[8]通過查閱文獻分析和臨床調研，確立了慢阻肺穩定期常見的7種證型：肺脾氣虛證、肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎陰虛證、痰濕阻肺證、肺腎氣陰兩虛證、痰瘀阻肺證。方琳霞等[9]對慢阻肺穩定期病患臨床證型進行調查，出現頻率由高到低依次為：肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、血瘀證、痰濁證、痰熱證，提示“虛、痰、瘀夾雜”為穩定期病理特性。朱笑笑[10]強調慢阻肺穩定期的特點為“虛實夾雜、相互因果”，治療上可分為肺脾、肺腎兩虛、痰瘀搏結3種類型。

針對慢阻肺穩定期肺脾腎三臟氣虛，痰濁瘀血的病理特性，故治療上根據不同的發病階段，補益肺脾腎三臟，兼顧活血化痰，各有偏重。

3 益氣化痰活血法(分機論治)是其治療關鍵

肺脹病機主要概括為“虛、痰、瘀”三方面，故其治療也從這三方面進行論治。肺脹發病首先為氣虛，故補其氣是其要；氣足則運血有力，其瘀可消，氣足則水液得行，痰濕可去，則氣道通達，肺宣肅、斂降如常，則肺脹消。

3.1 從虛論治

肺氣虧虛者，葛教授善用玉屏風散隨證化裁，其藥物組成主要為炙甘草、白術、黨參、黃芪、山藥、防風、陳皮等，具有益肺固表的功效；脾氣虧虛者，善用六君子湯隨證化裁，其藥物主要為化紅、半夏、茯苓、白術、大棗、甘草、黨參、生姜等，共奏益氣化痰、健脾除濕之功；腎氣虛弱者，善用腎氣丸隨證化裁，其藥物組成主要為山藥、甘草、山茱萸、杜仲、大棗、黃精等，達健脾補腎納氣之效。

3.2 從痰論治

葛教授有治痰四法，即為溫肺、燥濕、潤肺、祛風化痰，分別主治寒痰、濕痰、燥痰、鳳痰等。對于濕痰作祟者，葛教授善用二陳湯隨證化裁，其藥物組成主要為化紅、生姜、半夏、甘草、茯苓、烏梅等，具有燥濕化痰、理氣和中的功效；對于寒痰為患者，善用苓甘五味姜辛湯隨證化裁，其藥物組成主要為干姜、細辛、茯苓、白芥子、半夏、甘草等，達溫肺化痰之效；對于風痰為患者，善用半夏白術天麻湯隨證化裁，其藥物組成主要為白術、生姜、天麻、茯苓、半夏、化紅、甘草等，達化痰熄風之效；對于燥痰為患者，《醫學心悟》所云：“燥痰澀而難出……貝母瓜蔞散主之”，善用貝母瓜蔞散化裁，其藥物主要為茯苓、瓜蔞皮、天花粉、化紅、川貝、苦杏仁、甘草等，達清熱潤肺、理氣化痰之效。

3.3 叢瘀論治

根據《內經》“結者散之，留者攻之”的治瘀總則[11]，其藥物主要選擇川芎、紅花、桃仁、郁金、丹參、雞血藤、大棗、當歸等，依據病因的不同可隨證化裁。氣滯血瘀者，其藥物主要選擇黃芪、當歸、紅花、桃仁、赤芍、川芎、黨參等；血瘀津停者，可選當歸芍藥散隨證加白術、茯苓、黨參、甘草等；血虛寒凝者，其藥物主要選擇當歸、桃仁、川芎、甘草、干姜等；瘀血阻滯者，其藥物主要選擇酒大黃、柴胡、桃仁、穿山甲、瓜蔞根、紅花、當歸等；若虛實夾雜、血瘀與氣血虧虛并見者，既要補益氣血又要化瘀，其藥物主要選擇當歸、黃芪、人參、大棗、熟地、當歸等[10-11]。

4 病案舉隅

患者王某，男，72歲，2019年12月1日初診，既往有慢阻肺確診史。主訴：反復咳嗽、氣喘4年余，復發加重1月余。本次因受涼誘發加重來診，癥見：咳嗽無力、咳大量白色痰涎、喘憋、氣促、動則喘甚、汗多、胸悶痛、痛有定處、難以平臥、口唇青紫、神疲乏力、眠差、舌淡紫、苔少、脈沉弦澀。診斷：肺脹：氣虛痰瘀證。治則：益氣化痰活血。方選：益氣活血化痰方，組方：黃芪20 g，水蛭10 g，桔梗15 g，沙參12 g，杏仁15 g，紫菀12 g，款冬花12 g，茯苓15 g，百合12 g，法半夏15 g，甘草6 g，枇杷葉10 g，蛤蚧1對，五味子10 g。4劑，水煎服，3次/d。2019年12月9日二診，訴咳喘明顯緩解，痰量減少，胸悶痛、乏力癥狀明顯好轉，汗少，精神好轉，納眠可，舌淡，苔白，脈沉細。首方去黃芪、五味子、水蛭，加洋金花12 g，金蕎麥15 g。4劑，服法同前。2019年12月17日三診，患者訴咳喘癥狀明顯好轉，已無汗出、悶痛不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。守方不變，4劑，服法同前。后隨訪，患者訴上述癥狀未再復發。

按：葛教授認為患者年老體衰，體內正氣抗邪無力，外邪侵入而引發氣虛，氣虛行水無力，內停為痰飲，痰飲為有形之邪，留滯經絡，阻遏氣血，易生濕夾瘀，終致痰瘀互結，故治當益氣化痰活血為法，佐以化瘀利濕之品，使氣血暢達以助化痰飲。葛教授擅從“虛、痰、瘀”病機著手論治肺脹，緊扼病機，巧用經方，隨證化裁，故可從根本上去除病因，以達藥到病除之良效，臨床應用多年，療效顯著。

5 結語

慢阻肺穩定期具有不斷往復、經久不愈的特性，肺脾腎三臟氣虛為發病關鍵內在因素，感受外邪為次要外在因素。其病機核心主要為痰瘀互結，故其診療理當從“虛、痰、瘀”三方面進行隨證論治。益氣化痰活血法不僅切確把握住肺脹病因病機，而且根據病機制定理法方藥，充分體現了中醫“整體觀念、辨證論治”的基本特點。然臨床證候千變萬化，切不可拘泥于一證，而應遵循“隨證治之”之治則。