王愛華教授辨治克羅恩病經驗

羅 曌，賓東華，王愛華*

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是一種肉芽腫性炎性腸病[1-2]。中醫古籍中雖然沒有克羅恩病這一病名的相關記載，但根據其臨床表現，可將其歸屬于“大瘕泄”“泄瀉”“腹痛”“腸癰”等。中醫學認為本病總歸本虛標實，其中脾氣虛弱為本虛，濕熱、瘀血等乃標實。因先天稟賦不足、或情志刺激、或飲食不節、或感受外邪，損傷脾胃，運化失司，濕熱內生，阻滯氣機，既而瘀結，久病及腎，脾腎陽虛?！端貑枴ち洿笳摗吩疲骸皾袷t濡瀉，甚則水閉腑腫?！薄峨s病源流犀燭·泄瀉源流》記載：“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？”由此可見，濕邪乃本病之關鍵，無濕不成泄。

CD多發于18～35歲，我國男女發病比例約為1.5∶1[3]，患者臨床上多以消化道癥狀為主要表現，包括腹痛、腹瀉、便血，本病進一步發展時可出現全身癥狀，如發熱、體重減輕、貧血、水電解質酸堿平衡紊亂等。部分患者可伴有關節炎、虹膜睫狀體炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病等腸外表現[4-5]。CD累及范圍廣泛，病情遷延難愈，停藥后易復發，目前尚未有公認的根治方法，本病給患者帶來了沉重的生理與心理負擔，大大降低了患者的生活質量。

王愛華教授是湖南省名中醫，全國中醫肛腸學科知名專家，全國中醫肛腸學科先進名醫工作室專家，中華肛腸學會常務理事，湖南省中西醫結合肛腸專業委員會榮譽會長。王愛華教授從事中西醫肛腸?？婆R床、科研、教學、預防管理工作40余年，學貫中西，博采眾長，善于運用中醫內外治法治療各類腸道疾病，尤其對治療克羅恩病見地獨到，辨證施治，加減用藥，療效肯定?，F將其對克羅恩病的治療經驗總結于下，供同道參考。

1 發病諸因兼夾

王愛華教授認為，脾虛乃CD發病關鍵，濕熱為本病之標，本虛標實是CD的發病特點。先天稟賦不足，素體脾氣虛弱，中焦運化失司，濕邪繼而內生，郁久化熱，濕熱蘊結腸道，氣機阻滯，致血行不暢而瘀，久病及腎，終致脾腎兩虛。每逢外邪侵襲、情志刺激、飲食不節等易誘發本病。

1.1 脾氣虛弱

素體脾氣虛弱，或恣食肥甘厚膩、辛冷刺激之品，損傷脾胃?！镀⑽刚摗返溃骸皟葌⑽?，百病由生?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，脾胃受損，則精微無以得化，致使人體正氣虧虛，邪氣難祛，濕熱瘀毒蘊結于腸道，繼而誘發諸癥?！吨T病源候論》指出，本病的病因病機是寒濕不適，喜怒無度，邪氣與營衛相干于腸內，遇熱則氣血瘀結，發為本病。

1.2 濕熱壅滯

脾主運化水液，胃主受納。外感濕熱邪氣或先天脾胃虛弱，脾胃為濕邪所困，運化無力，積久則成水飲痰濕，進一步制約了脾胃的生理功能，濕邪郁久化熱，濕熱壅滯，則腸道受損?！秲冉洝酚性疲骸氨┳⑾缕?，皆屬于熱?！?/p>

1.3 氣血瘀滯

久病耗氣傷陰，氣虛則無以行血，致使局部氣滯血瘀，形成腸瘍；氣虛無以生血，致使局部失于濡養，腸瘍難愈；氣虛無以攝血，以及陰傷熱盛，迫血妄行，血溢脈外，均可成瘀。瘀熱之毒結于腸道，故可發為便血。如《外科正宗·腸癰論》所言：“時時下膿，里急后重，日夜無度?！?/p>

1.4 脾腎陽虛

久泄傷脾，久瀉傷陰，脾陽虛衰，后天失養，殃及腎陽，先后天無以互養，致使陰寒之邪凝結于腸道，腸壁失養，發為潰瘍，故見腹痛、腹瀉等癥，且腸鏡下多可見黏膜鵝卵石樣改變及節段性縱行潰瘍。如《景岳全書·泄瀉》所言：“腎陽不足，則命門火衰，陰寒獨盛……陽氣未復，陰氣盛極，洞瀉不止也?！?/p>

王愛華教授總結克羅恩的病因病機認為，脾氣虛弱是本病發病的關鍵，濕、熱、瘀是致病之標，《諸病源候論·痢病諸侯》有云：“脾胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客腸間……”同時久病體弱，正氣難復，故臨床常見病情纏綿。針對CD的病因病機，不同醫家提出了不同見解，但總體均認同“虛”“濕”“熱”“瘀”是本病致病的關鍵。如葉柏認為脾胃虛弱是CD發病的根本，與該病的預后與轉歸關系極其密切[6]。張伯禮認為脾虛濕盛，中焦失運，濕邪內生，發為本病，且濕性黏滯，故病情多遷延纏綿[7]。谷云飛認為本病的病機為濕熱蘊結，氣血瘀滯，肉腐成膿，故見諸癥[8]。

2 多種征象同見

王愛華教授根據克羅恩病患者不同的癥狀與體征，總結出不同證候臨床表現如下。

2.1 脾氣虛弱

腹部隱痛，噯氣食少，下痢赤白黏凍，神疲乏力，面色萎黃，乏力少氣，或有脫肛。

2.2 濕熱蘊結

腹部脹痛，大便臭穢，下痢赤白膿血，肛門灼熱疼痛，小便溲赤，反酸嘔惡，口苦咽干。

2.3 氣滯血瘀

腹部刺痛，腹部包塊，固定不移，腹痛拒按，夜間尤甚，大便色黑，帶黏液膿血，面色晦暗。

2.4 脾腎陽虛

臍周隱痛，喜溫喜按，時作時止，大便清稀或黏液血便，膿液稀薄，形寒肢冷，腰膝酸軟。王愛華教授發現，以上癥狀可單獨存在，亦可同時出現于同一患者，是以脾氣虛弱、脾腎陽虛與濕熱瘀毒之邪并存，充分體現了多種病機相兼為病、相互轉化的特殊發病機制，為治療本病過程中兼顧標本提供了有效的辨治基礎。

3 治宜分期論治，內外合治

CD是一種非特異性炎性腸病，中醫藥可調節機體免疫，有效減輕患者癥狀[9]。王愛華教授認為，診治本病應注重分期論治，活動期以清熱燥濕為主，輔以健脾、益氣、活血、止痛，緩解期以固本培元(健脾、補腎)為主要治則，兼顧祛濕止瀉。對于克羅恩病脾氣虛弱證，治以健脾益氣、祛濕止瀉，方用參苓白術散加減；濕熱蘊結證，治以清熱化濕、行氣導滯，方用芍藥湯加減；氣滯血瘀證，治以理氣活血、消積止痛，方用膈下逐瘀湯加減；脾腎陽虛證，治以健脾補腎、固本培元，方用芪杞固本湯加減。部分醫者亦與王愛華教授的學術觀點不謀而合，如史濤等[10]認為脾虛是CD發病的根本，故以健脾固本為CD的治療法則，倡導活動期以清熱利濕為主，緩解期以氣血痰濕瘀滯為主。陳錦鋒等[11]立足于培補中氣、助益運化，對于CD采取分期治療，臨床取得了良好療效。李志雄等[12]運用分期論治法治療肛周克羅恩病，可有效緩解癥狀，加快患者恢復進程。

4 醫案舉隅

王某，女，17歲，學生，體質量36 kg。主訴：反復腹痛伴便膿血3年余，加重1月。病史：患者于2016年起無明顯誘因出現腹痛伴黏液膿血便，腹痛為隱痛，大便5～6次/d，遂至當地醫院治療，癥狀未見明顯好轉后至上級醫院住院治療，出院后癥狀反復，曾3次至上級醫院檢查并診斷為：①克羅恩病，②重度貧血，③肛周膿腫，予以激素療法(強的松類)、免疫抑制劑(硫唑嘌呤)、氨基水楊酸類(美沙拉嗪)治療后效果不佳。近1月患者上述癥狀加重，膿血便10余次/d，夾帶暗紅色血塊，消瘦乏力，頭暈目眩，肛門脹痛。舌紅，苔黃厚膩，脈弦細。?？茩z查：肛門視診：肛緣可見贅皮隆起；指診：直腸空虛，未捫及腫物，指套退出染膿血；鏡檢：直腸黏膜明顯充血水腫，可見片狀潰瘍、糜爛，表面有白苔、膿液附著。血常規：血紅蛋白：59 g/L，CRP：122.8 mg/L。腸鏡示：回盲瓣變形、敞開，開閉良好。盲腸、升、橫、降、乙狀結腸直腸黏膜部分明顯充血水腫，黏膜粗糙，見廣泛密集或散在大小、深淺不一潰瘍，有較多黃白色分泌物附著，黏膜脆，易出血、周邊部分隆起有顆粒息肉樣隆起。鏡下診斷：大腸多發潰瘍隆起病變：克羅恩病。依據患者癥狀、體征及檢查結果診斷為：①克羅恩??；②重度貧血。中醫診斷：大瘕泄，脾虛濕熱證。治法：益氣健脾、利濕止瀉，方用參苓白術散合白頭翁湯加減。處方：黨參20 g，炒白扁豆10 g，當歸15 g，炒雞內金10 g，黃芪20 g，蓮子10 g，茯苓10 g，土炒白術10 g，木香10 g，陳皮10 g，白及15 g，地榆炭10 g，白頭翁15 g，薏苡仁30 g，槐花炭10 g，山楂炭10 g，醋延胡索10 g，仙鶴草15 g。服法：水煎，日一劑，分2次溫服。中醫特色治療：結腸寧5 g，云南白藥4 g，100 mL甲硝唑，保留灌腸，每日睡前一次。一般治療：臥床休息，清淡飲食，心理疏導，口服補血類藥物及美沙拉嗪(4片，Tid)、潑尼松片(2片，Qd)。

二診：患者大便次數減少至4～5次/d，黏液膿血便減少，無暗紅血塊，腹痛減輕，精神、食欲、情志好轉。舌紅，苔黃厚膩，脈弦細。復查血常規：血紅蛋白 72 g/L。原方去延胡索，加用廣藿香10 g，以增化濕之力，一般治療同前。

三診：患者大便次數減少至2～3次/d，量少，不成形，偶見黏液血絲，夜寐欠安，余無不適。舌淡紅，苔白厚膩，脈弦細。原方去白頭翁、白及、仙鶴草，槐花炭、地榆炭減量，茯苓加量以健脾寧心，加炒麥芽10 g健脾開胃導滯。一般治療不變。

四診：患者大便1～2次/d，成形，無黏液膿血便，納寐可，體重增加1 kg。舌淡紅，苔白膩，脈弦細。復查血常規：血紅蛋白：104 g/L。原方去地榆炭、槐花炭，炒麥芽加量助運導滯，潑尼松改為1片/d。

五診：患者大便1～2次/d，成形，小便增多，精神、睡眠可，食欲增加，體重增加3 kg。舌淡紅，苔白，脈弦細。加用菟絲子、山茱萸各10 g固澀縮尿。一般治療同前。

六診：患者大便1～2次/d，成形，無特殊不適，體重增加5 kg。舌淡紅，苔薄白，脈細。復查血常規：血紅蛋白：115 g/L。沿用前方鞏固療效，隨訪半年未復發。

按：王愛華教授認為，患者初診時，克羅恩病癥狀明顯，證屬本虛標實，患者先天稟賦不足，素體虛弱，外邪侵襲，飲食不節，致使脾氣虛弱，脾陽不升，痰濕內蘊，郁久化熱，濕熱夾雜，腸道失養，故見腹痛、腹瀉、黏液膿血便、消瘦乏力等癥。

故治以健脾祛濕之參苓白術散加減，合用白頭翁湯加減清熱解毒、涼血止痢，本醫案方藥中四君子湯之黨參、白術、茯苓益氣健脾，與補氣固表、托膿排毒之黃芪合用，既能加強補益脾胃的功能，又能助黃芪固本培元，共為君藥；加入白扁豆、薏苡仁、木香、陳皮、蓮子等理氣、和胃、祛濕之品，使諸藥補而不滯且滲濕止瀉，是為臣藥；佐以白頭翁清熱燥濕、涼血止痢，地榆炭、槐花炭涼血止血，白及、仙鶴草收斂止血，延胡索行氣止痛，當歸養血和血。二診時，患者腹痛減輕且大便已無血塊，但仍以脾胃虛弱伴濕重為主，故去延胡索，加入廣藿香加強祛濕之力。三診時，患者大便次數及膿血便明顯減少，故去白頭翁、白及、仙鶴草，將槐花炭、地榆炭減量，茯苓加量可健脾寧心以助睡眠，加入炒麥芽健脾開胃、消食助運，使邪不留滯。四診時，患者大便已基本正常，且未見黏液膿血便，故去地榆炭、槐花炭，消瘦較前好轉，炒麥芽加量助健脾開胃，利瘀毒排出。五診時，患者大便基本正常，消瘦乏力明顯好轉，但久病易傷肝腎，且小便增多，故在沿用前方基礎上加用菟絲子、山茱萸滋補肝腎、固澀縮尿。六診時，患者已無明顯不適，且體重明顯增加，故沿用前方鞏固療效。

5 結語

王愛華教授認為，克羅恩病以脾氣虛弱、運化失司為發病之根本，其根本病機為本虛標實，濕熱瘀毒乃致病之標，久病及腎，病久致瘀，最終脾腎雙虧。治療上應當緊扣本虛標實的根本病機，在急性期“急則治其標”，運用止瀉、止痛的方藥暫時緩解癥狀，待病情平穩后“緩則治其本”，根據脾腎雙虧，相應采取健脾補腎、固本培元之治法，如此方能緩解患者癥狀，提高其生活質量。