從少陽水木自焚論治橋本甲狀腺炎

周建龍

(德陽市人民醫院，四川 德陽 618000)

橋本甲狀腺炎(以下簡稱“橋甲炎”)屬于自身免疫性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病[1]。因患者的甲狀腺組織中有淋巴細胞浸潤、纖維化、間質萎縮及腺泡細胞的嗜酸性變，故本病又被稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。本病起病隱匿，進展緩慢，早期可無癥狀。多數患者以甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進或減退就診。典型HT患者多表現為單側或者雙側甲狀腺彌漫性腫大，質韌硬。當甲狀腺功能正常時，血清甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)滴度顯著增高是最有意義的唯一診斷指標，此階段屬于橋本甲狀腺炎的隱性期[2]。在治療上，西醫學目前主要采取甲狀腺激素替代治療、糖皮質激素及免疫療法、手術治療等[3]，但實際療效不理想，復發率高且副反應較大。中醫治療多以分型論治為主，對本病的病機及進展認識相對不足，不能完全符合中醫的整體恒動觀。岳仁宋教授長期從事糖尿病及甲狀腺相關疾病的研究，認為甲狀腺與肝關系密切，且甲狀腺激素類似人體相火，其功用主要體現在少陽[4]，故甲狀腺相關疾病多從少陽切入。結合西醫學對橋甲炎的研究進展，本研究提出橋甲炎的基本病機為少陽水木自焚，并擬免疫方為基礎方，結合病程演變分三期治療?，F將治療過程詳述如下。

1 初期——水中伏火，木氣自焚

橋甲炎具有一定遺傳傾向，早期甲狀腺功能可能正常，病人無明顯癥狀，但甲狀腺卻因病毒或細菌感染或甲狀腺上皮細胞自身改變而使淋巴細胞等浸潤導致自身免疫激活從而發生一系列病理變化[1]。橋甲炎初期或者說最基礎的病理變化，正與中醫“伏邪”理論相符，加之“少陽之始，為水木之陽”，就是說少陽雖主相火，但是相火卻因木而生，木又生于水，即相火發源于腎間命門。因此，少陽的陽氣本源在于少陰腎水中，其體在厥陰肝木，其象在木生之火；若少陰有內伏之熱，此伏熱亦即遺傳之傾向，水能生木，水中伏熱漸致木氣化溫，木溫則易燃；若外感病毒或細菌，抑或攝碘不當、飲食內傷等多種因素導致已因水中伏熱而溫化之木轉而生火，因木在水中，故此火只得燔灼木氣自身，故概稱為“水木自焚”。故早期無明顯癥狀即是水木之火尚未發出，此時正處木氣由溫化熱的階段；正因為與少陰的關系，少陰腎主骨而生髓，髓上生腦。故現代研究亦表明，橋本甲狀腺炎可伴有骨髓增生、多發性骨髓瘤等，還可合并有橋本腦炎或腦病等病證[5]。

因此本病之源在于少陰伏熱。水中伏熱，水中之木得伏熱而自溫，或因外感邪毒，或因內傷，致使溫木化火，火在水中而不得外發，只得燔灼木氣，即像自焚之狀。在這一過程中由于木火郁于火中，水煉成痰，或灼津血瘀，故往往致使痰飲、瘀血結聚而呈現甲狀腺腫大之狀。針對這個階段的病機變化，當以滋水清木，佐以化痰活血。內服方以小柴胡湯合六味地黃湯加減；伴甲狀腺腫大者，內服方合半夏厚樸湯加減，外敷活血散。常用內服藥有：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、黃芩、白芍、梔子、酸棗仁、當歸、法半夏、厚樸、紫蘇梗等。

2 中期——木火外發，曇花一現

隨著病情進展，由于甲狀腺腺泡上皮呈炎癥性破壞、基膜斷裂，并有甲狀腺腺泡增生等變化，甲狀腺濾泡細胞破壞，甲狀腺素釋放入血，可出現一過性的甲狀腺功能亢進的狀態，即所謂“橋本甲狀腺毒癥”，也稱“橋本甲亢”。此期水中木火亢極而外發，火熱盛則水血傷。因其火熱亢旺，故見發熱而惡熱、多言喜動，消爍水谷則多食易饑，耗傷氣陰則倦怠乏力、消瘦；因其火自水中來，故可見少陰陰傷證，如心悸、煩躁、汗出、失眠不安、記憶力減退等；因少陽厥陰相表里，少陽之火為木所生，劫爍厥陰陰血，則見手及眼瞼震顫、緊張、焦慮、易怒、女性月經量減少；因木本克土，木火旺，氣有余則制己所勝而侮所不勝，故木乘土而疏泄太過，則見泄瀉等。但是由于水中之火，水能克火，此火旋出旋滅，如曇花一現，最終因木氣竭而火自消。因此，此期并不重在清火，而紛繁復雜的癥狀，也多是陰傷之后留下的癥狀，所以西醫在此期也并不主張積極使用抗甲狀腺藥物。若是確屬火熱亢極難消者才可清之泄之，反者不然。故此時宜觀其所傷之處，隨證治之。如傷在少陰之陰者，以炙甘草湯加減，用藥如炙甘草、生地黃、阿膠、生曬參、火麻仁、麥冬、桂枝、大棗、遠志、五味子、柏子仁、丹參、白芍藥、浮小麥等；傷在厥陰之陰者，以一貫煎加減，用藥如生地黃、沙參、當歸、枸杞子、麥冬、烏梅、柴胡、鉤藤、川楝子、沙苑子、鱉甲、合歡皮、玫瑰花等；如見木乘土之化者，于瀉肝之中，佐以健脾之品，以小柴胡湯或丹梔逍遙散加減，用藥如柴胡、黃芩、生甘草、梔子、牡丹皮、青皮、黨參、白術、茯苓、薏苡仁、大棗、陳皮、半夏等。

3 后期——薪盡火滅，生氣便消

進入后期，已經釋放入血的甲狀腺素逐漸耗竭，又由于腺體組織的不斷破壞或TSH受體刺激阻斷抗體(TSBAb)的影響，甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數目減少，甲狀腺細胞凋亡，導致甲狀腺功能降低[6]，即所謂“橋本甲減”。此期木在水中焚，火在水中滅，木火因水而陷入生死循環，自我消耗。隨著木氣的消耗殆盡，火氣也漸次熄滅，最終薪盡火滅。然而木火的耗盡也導致人身生氣的消減，明·張景岳在《類經附翼·大寶論》中講：“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽?！闭怯捎谏訇栂嗷鹬竞慕?，厥陰木氣虧虛，則升陽不振，而見倦怠乏力、少氣懶言等；木不疏土，土氣壅滯則食少納呆；相火生于生木，木為水之子，木虛則盜其母氣，故可見少陰陽虛之證，如腰膝酸軟、形寒肢冷等；陽虛則不化氣，痰飲瘀血內停，可致甲狀腺結節生成長大。因此期與甲減癥在病機上是一致的，異病同治，故治療亦同甲減癥，此時當須直補少陽相火。然薪盡火滅，雖大劑補之，亦難奏百日之功。故導師主張中西結合治療，并認為甲狀激素類似與人體相火，可采用左甲狀腺素片以增相火。中醫治療上，若厥陰木氣不升，當益氣升陽，方以補中益氣湯加減或舉元煎、升陷湯之類，常用藥有黃芪、生曬參、白術、升麻、桔梗、柴胡、當歸、陳皮、羌活、獨活、葛根等；若病在少陰者，當水中生火，方選金匱腎氣丸加減，常用藥有熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、白附片、生曬參、黃芪、仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子、韭菜子等；若陽虛痰濕瘀血凝滯而成瘤核，當溫陽散結，方選陽和湯合消瘰丸加減，常用藥有熟地黃、鹿角膠、炮姜、肉桂、麻黃、白芥子、半夏、陳皮、夏枯草、連翹、浙貝母、玄參、牡蠣、桃仁、三棱、莪術、土鱉蟲等。

4 基礎“免疫方”方解

本方由黃芪、紅景天、絞股藍、靈芝、青風藤、忍冬藤、石楠藤等藥物組成。橋甲炎始在少陽水木自焚，終則薪盡火滅，故當首固其本元，助其原氣，所謂“先病而治”是也。蓋黃芪微溫，秉受天時春升之氣，故入少陽經；味甘無毒，秉承地和平之土味，故入太陰經。以其入少陽經，所以入三焦而助其決瀆之功，故《得配本草》言其“升氣于表”，以其能從下焦而透托于表，因此又能透少陰伏熱外出；《本草經解》言其“補生生之元氣”，即能補少陰之陽也。紅景天生于西藏等高山巖石上，以其地處高寒，所以性寒；以其收成于夏末初秋之季，所以氣降；其性寒而氣降，故善入水中清其伏熱，所以以之配黃芪，共收清透少陰伏熱之功。絞股藍生于山間陰濕之地，《中華本草》載其“微甘，性涼”而入“腎經”，故其能補少陰之陰，所以用其配黃芪則共收補少陰之力。靈芝古人有“六芝”之分，現多以紫芝、赤芝多見，《神農本草經》記載赤芝有“益心氣，補中，增智慧”，紫芝“益精氣，堅筋骨”，二者皆可“輕身不老延年”，以其甘平，平補五臟，俾使五臟通和，邪不自生?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬皆可通經入絡?！笔偕迫肷訇柦浂迥净?，青風藤善入厥陰經而祛風和血，忍冬藤得冬寒之氣，善入少陰而清伏熱，三藥合用水木火同調。全方益少陰，清透伏邪；助厥陰，平木扶土；清少陽，補氣消火，標本兼顧，正對橋甲炎發生發展的基本病機，所以在三期辨治之中當以此方為最基礎之方，再結合各期病機變化而隨證治之。

5 結語

隨著近年來的對中醫治療甲狀腺炎的研究和發展，一些學者認為自身免疫性甲狀腺炎是一個從甲狀腺功能亢進(甲亢)到甲狀腺功能減退(甲減)的廣闊譜系[6]。橋本甲狀腺炎的發生發展過程中也會呈現出所謂“橋本甲亢”和“橋本甲減”的狀態，故與甲狀腺功能亢進或減退癥在治療上有相一致的地方。中醫藥以其重氣化的獨特優勢，運用中醫理論對西醫形質進行再認識，以少陽理論來分析甲狀腺相關疾病，而得出了在臨床中確有效驗之理論與治驗，為甲狀腺疾病的治療提供了新的方向。