慢性乙型肝炎健康管理相關研究進展

姚 美，李澤遠，陳世連，何松青

1 慢性乙型肝炎（CHB）概述

全球HBV感染者約3.5億，而我國HBV感染者約1億，屬于HBV高流行區[1]，其中25%的病毒攜帶者會逐漸發展為慢性肝臟疾病[2]。全球每年死于HBV感染所致的肝硬化、肝癌和肝衰竭者約有100萬例[3]，其中我國每年死于CHB相關性肝病者有30萬～50萬[4]。由此可見，CHB的防治仍是我國需要重點重視的公共衛生問題[5]。由于目前無徹底治愈CHB的方法，患者發病后若治療不及時或治療方案針對性不足，病情會加重，其中15%～40%的CHB患者進展為肝硬化、肝癌或肝衰竭，嚴重時威脅患者生命安全[6-9]。已有的研究指出：CHB患者疾病的加重和復發與其自身不健康的生活方式有關。不健康的生活方式可促進肝纖維化的進展，加速肝硬化的進程，甚至導致肝細胞癌[10]。針對接受抗病毒治療的CHB患者，若缺少有效的健康管理，患者的治療效果無法得到較好保證[11-12]。

2 CHB健康管理概述

2020年中華人民共和國勞動和社會保障部頒布的《健康管理師國家職業標準》對健康管理的定義為，對個體和群體健康進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導，以及對健康危險因素進行干預的全過程。具體做法是，在對個人健康狀況進行評價的基礎上，提供有針對性的健康管理計劃，并鼓勵和促使人們采取行動來改善和維護自己的健康[13-14]。健康管理一般由三部分組成：收集服務對象的個人健康信息、健康評價以及健康干預[15-16]。

慢性乙肝的健康管理流程為：監測、健康和危險因素評估、健康指導和干預。監測就是對慢性乙肝相關信息收集和管理，如利用健康調查表和臨床檢查方法結合全面收集慢性乙肝相關信息。健康和危險因素評估主要是分析慢性乙肝患者的所有危險因素，并利用風險評估工具進行危險因素計算，在此基礎上對慢性乙肝患者個體及要干預的全體進行分析，分析出可改變因素和不可改變因素以及健康干預可能會出現的各種障礙，以便后續進行針對性解決。針對性的專業分析是為了對后續的健康指導和干預做計劃和準備。健康指導主要是對慢性乙肝患者進行跟蹤隨訪和健康教育，干預則是在原來危險因素評估分析的基礎上進行干預并對干預效果的評估。

3 國內CHB健康管理的主要模式

3.1 個案管理模式

翁巧芬等[7]采用個案管理模式對CHB患者進行健康管理。主要做法包括：①成立個案管理小組。小組成員包括副主任醫師1名，副主任護師（護士長） 1名，主管護師2名，護師3名，護士4名。②制定專業化個案管理方案。采集患者信息，創建個人管理檔案，評估軀體疾病情況、服藥情況，明確患者對乙肝及用藥知識的了解，有針對性制定個案管理計劃。③實施管理計劃。首先，給予健康宣教。定期邀請專家舉辦抗病毒治療知識小講座，讓患者深刻認識到抗病毒治療的重要性，并在講座中鼓勵患者提問，給予患者飲食、運動指導，糾正患者錯誤認知，使其養成良好的生活習慣。其次，給予個體化的心理疏導。再次，給予個體化用藥管理，設計服藥情況記錄本，記錄每天服藥時間、量，提醒患者按時服藥，不要漏服少服。④出院隨訪?；颊叱鲈汉?天內電話回訪，半個月后詢問患者是否按時按要求服藥,有無漏服少服；1個月后提醒患者來院復診?？共《境跗?，DNA未轉陰前建議患者每月復診一次；轉陰后病情穩定者可視情況3個月復診，半年B超復查；口服拉米夫定或替比夫定者，提醒定期復診，以便觀察有無耐藥的發生，如有不適及時復診，3個月內每月電話回訪，無特殊者以后每3個月回訪一次。強調復診時帶好服藥記錄本。付彩云[17]、陸秀琴等[8]、陳少平等[2]、王暉等[18]、許玲等[19]的研究中使用的方法與上述研究類似。

3.2 新型健康教育模式

時艷麗等[20]采用新型健康教育模式對CHB患者進行健康管理。研究干預主要內容包括：①組建優勢內容遞增健康教育小組，組長由護士長擔任，組員7名，分別由3名醫生和4名護士組成。②患者住院后，醫師根據患者具體病情制定治療方案，4名護士對患者實施入科基本內容宣教，主要包括告知科室規章制度、基本環境和治療方案等。③在網上查閱相關疾病的最新知識，讓患者了解疾病的相關診治問題10～15個，并詢問患者最想了解的問題5個，組成健康知識問卷。④護士每天對患者進行床邊健康教育，時間控制在20～30分鐘，主要為健康知識問卷中的內容，主要的方式為聊天、有獎問答、患者現身說法等為主，鼓勵患者進行提問及共同討論。⑤給予患者心理支持，加強個性化用藥依從性教育。⑥護士每天了解患者掌握的健康和疾病防治知識情況，并建立患者聯絡卡，督促患者按醫囑用藥，用藥后在登記本上劃特定符號，按時復診。

國內還有一些研究[21-25]干預方法與時艷麗的研究類似。王淑平等[21]的研究強調建立詳細的個人檔案，包括患者的年齡、性別、病史、用藥史、學歷、家庭背景、職業、家庭住址、聯系方式等內容，并安排經過規范化健康教育培訓的專職護士進行跟蹤服務。郝曉麗等[24]的研究強調“四時、五化、七方位”健康管理模式?！八臅r”指“患者入院時、住院期間、出院時、有問題隨時”四個時段，每一時間段均有其對應的健康教育內容?！拔寤敝涪賰热菔欠裢|化；②健康教育方法是否多樣化；③工具是否形象化；④模式是否個性化；⑤時間是否常態化?！捌叻轿弧敝附】到逃齼热莸钠邆€方面即飲食、禁煙酒、休息與適量運動、合理用藥、保持健康心理、消毒隔離、異常癥狀的識別與定期體檢。呂桂芝[25]的研究干預方法強調出院前對患者進行信念評估，指導患者進行自我管理能力的評估，對患者取得的進步予以充分鼓勵，并向患者及其家屬指出仍存在的問題，指導家屬對患者進行正確的信念支持，以及患者出院后每周電話隨訪1次，為患者提供微信咨詢平臺，定期發布疾病相關健康知識。

3.3 家庭健康管理模式

徐英[26]在CHB患者進行了基于家庭的健康管理。一是注重個人健康體檢，早發現早管理。二是落實母嬰垂直傳播的阻斷措施，降低新生兒HBV感染水平。三是加強HBV高復制母親的治療和生育管理，具體管理方法可從相關研究中查詢[27-29]。四是對感染HBV的孕產婦進行母乳喂養管理。五是實施乙肝家庭兒童預防措施。相關研究顯示[30-32]，對于不同的嬰幼兒需要進行不同的針對性乙肝疫苗接種措施。六是配偶間HBV感染預防及家庭消毒保護措施。由于HBV的傳播具有明顯的家庭聚集性，其中感染者的家庭成員是HBV的高危人群，因此提倡配偶攜帶者主動告知配偶，采取安全性行為或配偶及時接種HepB等有效措施，降低性傳播風險。同時，病人用過的餐具、茶具可用煮沸或消毒劑消毒，居室地面、墻面采用3%漂白粉消毒。另外，對無癥狀者進行定期隨訪；對有臨床癥狀或肝功能異常者，在醫務人員指導下，實施規范的抗病毒治療。

3.4 綜合護理模式

李才等[33]在研究中運用了綜合護理模式。綜合護理干預組在常規護理組基礎上給予以下護理對策。①心理護理。②用藥護理：事先對患者的狀況給予全面評估，詢問對所用藥物是否存在過敏史及禁忌證，進行血常規檢查、肝腎功能檢查等。治療期間密切觀察患者的各項生理指標，是否存在不良反應等，囑患者多飲水，注意日常休息，一旦出現不良的消化道癥狀及黃疸加重等情況時，及時聯系醫生給予相應的治療。③飲食指導：護理人員指導患者進食易消化、富含維生素的飲食，選擇富含優質蛋白的食物，包括魚肉、瘦肉、蛋類等，但存在肝性腦病的患者則避免進食蛋白質類食物。飲食結構需合理，做到少食多餐。④休息與運動：護理人員指導患者能夠保證充分休息與睡眠，避免過度勞累。養成良好的作息習慣，避免進行重體力勞動或過度用腦，不可熬夜。在復查期間若見患者恢復情況較少，可于醫生指導下進行適當的體育鍛煉，每日1小時，感到疲勞時即休息，方式包括打太極拳、散步等有氧運動。吳燕霞等[34]研究干預方法與其類似。

4 CHB健康管理的應用效果

4.1 個案管理模式的應用效果

翁巧芬等[7]研究發現，觀察組用藥總依從率高于對照組（P＜0.05）。付彩云[17]研究發現試驗組管理后總滿意度為97.7%，高于對照組的77.3%（P＜0.05）；管理干預后，2組生活質量評分均較管理干預前升高，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。陸秀琴等[8]研究，干預兩年后試驗組平均住院時間、總醫療費用低于對照組，治療依從率高于對照組（P＜0.05）。陳少平等[2]研究發現觀察者產婦母嬰阻斷知識掌握情況優于對照組（P＜0.05）。王暉等[18]研究的結果是，觀察組慢性肝病生存質量問卷CLDQ的全身癥狀、情感功能、焦慮以及SF-36的生理機能、健康狀況、精力、社會功能、精神健康得分優于對照組，表明健康管理能改善CHB患者CLDQ的3個維度得分和SF-36的多個維度得分。許玲[19]研究的結果為，觀察組干預后疾病認知度積分明顯高于干預前，兩組干預后治療依從性積分均有升高，觀察組升高更明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預后生活方式積分明顯高于干預前，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。

4.2 新型健康教育模式的應用效果

時艷麗等[20]研究中，干預前，觀察組與對照組的健康知識評分無顯著性相差；干預后，觀察組的健康知識評分顯著高于對照組，觀察組的治療依從率（90.6%）也顯著高于對照組（71.9%），生存質量得分顯著高于對照組。郝曉麗等[24]研究為健康教育現狀分析為基礎的“四時、五化、七方位”健康管理模式，根據上述7個方面的內容形成科學性、同質化的慢性CHB患者健康教育手冊，以彌補健康教育內容未同質化與連續性的缺陷，以提高CHB患者的自我管理能力。王淑平等[2]研究中，健康教育后治療組和對照組的乙肝知識認知評分均明顯高于健康教育前（P＜0.05），兩組健康教育后認知率相對于教育前均差異顯著（P＜0.05），治療組在經過規范化健康教育之后治療依從率為93.55%，顯著高于對照組的78.33%，差異顯著（P＜0.05）。楊金仙[22]研究中，根據對CHB患者健康教育前后調查結果顯示，患者對口服核苷（酸）類似物抗病毒的必要性、長期性、復雜性、安全性的知曉率分別由健康教育前的36.2%、 18.1%、16.3%、 25.6%上升到健康教育后的76.5%、 42.3%、48.4%、 50.9%，知曉率明顯提高。此外，慢性乙型肝炎患者對用藥和治療的依從性則從健康教育前的15.6%上升到健康教育后的38.6%。張立春等[23]研究發現，治療組在經過規范化健康教育之后治療依從率為93.55%，顯著高于對照組的78.33%，差異顯著（P＜0.05）。呂桂芝[25]在隨訪6個月后，發現觀察組患者遵醫行為、生活質量評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組患者的疾病認知與自我效能得分均高于干預前（P＜0.05），且觀察組評分均高于對照組（P＜0.05）。

4.3 家庭成員健康管理模式的應用效果

徐英[26]的研究綜述中，認為家庭管理可有效改善乙肝患者預后和減少家庭成員間的HBV感染。

4.4 綜合護理模式的應用效果

吳燕霞等[34]研究結果中，研究組患者的護理滿意率相比于對照組更高，兩組數據對比結果差異明顯（P＜0.05）。護士對規范健康管理措施的實施率為92.91%。李才等[33]研究，護理后兩組患者的疾病相關知識掌握情況評分均較護理前明顯提高，且綜合護理干預組高于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與常規護理組比較，綜合護理干預組忘記服藥、自行增減藥物服用劑量、自行停藥患者比例較低，定期門診復查患者比例較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。護理后兩組患者的焦慮抑郁評分均較護理前降低，且綜合護理干預組低于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。綜合護理干預組的肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征、繼發感染發生率明顯低于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

5 總結

慢性肝病需要長期管理，其醫療模式應從單純的治療向社區、醫療、患者、社會相關組織等共同參與的慢性病管理轉變[35-36]。南丁格爾曾說：“人是各種各樣的，由于社會職業、地位、民族、信仰、生活習慣與文化程度的不同，所得的疾病和病情也不同，要使千差萬別的人都能達到治療和康復需要的最佳身心狀態，本身就是一項精細的藝術?！币虼?，針對不同文化層次、不同社會經歷的患者，護士應有針對性地識別患者的不同教育管理需求，從改變其思維方法、行為方式等方面著手，達到健康管理的目的[37-38]。自我健康管理模式與當前“生物-心理-社會醫學模式”相契合，加強自我健康管理可以延緩慢性病的病情發展并有效預防并發癥的發生，提高慢性病患者的健康水平和生存質量[39-40]。本綜述中CHB健康管理的方法有很多類似之處，主要包括對CHB患者進行系統評估后成立管理小組、生活方式管理、心理護理和做好隨訪等等，也就是個案評估、個案管理計劃、個案實施和評價個案管理成效4個部分[41]，應注意將健康管理的標準化、量化、個體化和系統化特點運用到CHB患者管理中。