后路椎板開窗和經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效比較

徐學方，單方軍，吳天泉，曹志軍，沈良，謝興平

（紹興市柯橋區中醫醫院醫共體總院，浙江 紹興 312030）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛最常見的疾病，以30-50歲發病率最高，且近年來有年輕化趨勢[1]。大多數LDH可以保守治療，10%～20%LDH需手術治療[2]。后路開窗髓核摘除術是臨床上治療LDH最常用的手術方式，但手術創傷大、恢復慢[3]；內鏡技術的發展使經皮椎間孔鏡下髓核摘除術廣泛應用于LDH的治療，它具有創傷小、療效佳、術后恢復快的優點[4]，已被越來越多的LDH患者接受。本院2017年10月-2019年10月對74例LDH患者采用該治療方式，取得良好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）患者腰痛明顯，可伴下肢放射痛，下肢直腿抬高試驗陽性，影像學證實腰椎間盤突出，壓迫神經節段與臨床體征相符；（2）正規保守治療3個月以上臨床癥狀改善不明顯。 排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）腰椎不穩、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎結核、腰椎感染者，多節段LDH；（3）伴嚴重的心腦血管疾病者；（4）伴凝血功能障礙者；（5）伴精神障礙者。共納入LDH患者74例，隨機分為內鏡組和開窗組，每組各37例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經本院倫理委員會批準且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 開窗組 采用后路椎板開窗髓核摘除術。使用單次硬膜外麻醉，患者取俯臥位，在C型臂透視機下確定病變椎間隙，并畫后正中切口線。常規消毒、鋪巾。沿后正中切口線作一長約5cm的手術切口，依次切開各層軟組織，沿病變側棘突剝離骶棘肌并向外側拉開，顯露病變椎間隙椎板。用椎板咬骨鉗咬除部分上椎板下緣、下椎板上緣，擴大開窗，切除病變側黃韌帶，顯露硬脊膜和神經根。用神經拉鉤向內側拉開硬脊膜和神經根后顯露病變椎間隙并探查確定突出椎間盤。若纖維環破裂，用髓核鉗抓除游離的髓核組織；若纖維環完整，則用尖刀片在突出部“十”字切開纖維環，用髓核鉗通過切口抓取變性的髓核組織。探查側隱窩和行走神經根，若狹窄、卡壓，則給予神經根管擴大減壓，直至行走神經根徹底松解、有一定的活動度。術中徹底止血，放置引流管后逐層縫合切口，敷料包扎。

1.2.2 內鏡組 采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術。取健側側臥位，腰部墊軟墊，并用寬膠布固定體位。在C型臂透視機下確定病變椎間隙，自病變椎間隙下位椎體后緣與上關節突尖部連線和后正中線旁開約12～14cm交叉處確定穿刺點并標記。消毒鋪巾后穿刺點用1%利多卡因針局部浸潤麻醉。待麻醉生效后用18G穿刺針自穿刺點向病變椎間隙進針，穿刺針與冠狀面約成15°～30°夾角；穿刺至下位椎體上關節突尖端。透視確定穿刺針位置良好后抽出穿刺內芯，注射0.5%利多卡因行關節突部麻醉，沿穿刺針置入導絲并緩慢退出穿刺針。沿導絲作一個長度約0.8cm切口，依次用1級、2級擴張棒沿導絲擴張穿刺通道，放置TOM穿刺針。敲擊TOM穿刺針穿刺至影像學椎間盤髓核突出部；透視證實TOM穿刺針位置良好后退出針內芯，再次放入導絲，退出TOM穿刺針套管。沿導絲依次使用4-9mm安全骨鉆擴大穿刺通道。沿導絲放入軟組織擴張器及工作套管。再次透視確定工作套管位置良好后連接內窺鏡。先清理工作通道周邊血塊及表面軟組織，鏡下射頻止血。探查椎間盤的突出位置，如果纖維環已有破裂口則用髓核鉗通過破裂口鉗抓取突出的髓核組織；如纖維環完整則于鏡下神經根外側突出部剪開纖維環，再通過“切口”抓取髓核組織。摘除致壓的髓核組織后可見行走神經根下降，并可隨壓力改變出現“搏動”現象；術中直腿抬高試驗陰性，并可在鏡下看到神經根上下移動。此時患者腰腿痛癥狀緩解，表明減壓良好。射頻徹底止血并行纖維環成形后拔出孔鏡，縫合切口，無菌敷貼貼敷。

1.3 觀察指標 （1）臨床和手術指標。包括手術時間、術中出血量、切口長度、臥床時間；（2）疼痛和腰椎功能。采用VAS評分法[5]對腰腿痛進行評分（0-10分），分數越高表示疼痛越厲害；采用Oswestry腰背、下肢功能障礙評分問答調查表（ODI）[6]評估腰椎功能情況，分數越低表示腰椎功能恢復越好；（3）療效。 采用改良Macnab標準[7]評定療效，優：癥狀完全消失，恢復以前的工作及生活；良：殘留輕微癥狀，活動輕微受限，不影響工作及生活；中：癥狀緩解，活動受限，影響正常工作及生活；差：治療前后無差別，甚至加重。（2）和（3）指標分別于術前、術后3天、術后3個月、術后1年隨訪時評定；（4）并發癥。觀察術后兩組切口感染、椎間隙感染、血管和神經損傷、腦脊液漏等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床和手術指標 兩組均順利完成手術治療。內鏡組在手術時間、術中出血量、切口長度、臥床時間、住院時間均較開窗組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組臨床和手術指標比較（±s）

表2 兩組臨床和手術指標比較（±s）

與開窗組比較*P＜0.05

臥床時間（d）內鏡組 37 62.4±15.74* 20.43±18.17* 0.97±0.14* 1.27±0.49*開窗組 37 93.6±16.25 187.38±23.51 4.81±1.33 4.14±1.88組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）

2.2 疼痛和腰椎功能 術前兩組VAS和ODI評分差異均無統計學意義（P＞0.05）， 經治療后，內鏡組VAS評分、ODI評分均較術前好轉，差異有統計學意義（P＜0.05）， 且術后 3天、3個月內鏡組VAS和ODI評分均優于開窗組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而術后 1年兩組 VAS和 ODI評分差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組術前、術后VAS評分及ODI評分（±s）

表3 兩組術前、術后VAS評分及ODI評分（±s）

與術前比較 *P＜0.05；與開窗組比較△P＜0.05

術前 術后3天 術后3個月 術后1年 術前 術后3天 術后3個月 術后1年內鏡組 37 7.94±0.59 2.28±0.61*△ 2.04±0.72*△ 1.63±0.45* 52.51±2.18 22.32±4.33*△ 11.18±3.27*△ 9.72±5.81*開窗組 37 8.01±0.47 4.15±0.73 3.69±0.84 1.92±0.52 52.78±2.74 38.97±5.58 16.42±4.46 9.15±5.97組別 n images/BZ_28_517_2922_2244_2978.png

2.3 療效 術后1年采用Macnab標準評價療效，兩組優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組術后1年療效比較[n（%）]

2.4 并發癥 兩組未發生切口感染、椎間隙感染、血管、神經損傷、腦脊液漏等并發癥。內鏡組有2例、開窗組中有3例出現了神經根激惹現象，相應神經根支配區出現燒灼樣感覺異常，予以臥床休息、營養神經治療1個月左右癥狀逐漸消失。開窗組1例術中發生硬脊膜撕裂，術中予以修補，術后未發生腦脊液漏。內鏡組和開窗組中各有1例術后腰腿痛癥狀不能緩解，術后半年予腰椎植骨融合加內固定術治療后緩解。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最常見的疾病，20%以上腰腿痛是由LDH造成的[8]。LDH是由于腰椎間盤發生退變或遭受外力后引起盤內髓核組織向后方椎管內突出，壓迫相應神經根、硬膜囊及馬尾神經，主要表現為腰痛、下肢放射性疼痛以及神經功能障礙等癥狀的一種疾病。機械性壓迫、化學性神經根炎以及自身免疫反應是LDH引起腰腿痛的主要發病機制。

目前，對于LDH的治療，臨床上有保守治療和手術治療兩大類。絕大多數的LDH都可以通過保守治療得到緩解或治愈，但仍有約10%～20%LDH需要手術治療[2，9]。手術治療能解除突出的髓核組織對神經的機械性壓迫，緩解腰腿痛癥狀。傳統的開放手術和最新的微創手術是治療LDH主要的手術方式。而后路椎板開窗減壓髓核摘除術又是最具代表性的傳統手術方式，它具有解剖結構恒定、視野清晰、手術徹底、椎管能得到充分解壓、療效較好的優點，但因其切口較大，需對椎旁肌進行廣泛剝離、牽拉，出血較多，還需咬除部分椎板、上下關節突等正常骨組織，使腰椎后柱結構遭到破壞，降低了穩定性，有引起后期脊柱不穩的風險，并且術中容易引起神經根損傷、硬膜撕裂、腦脊液漏等損害。因此，后路椎板開窗減壓髓核摘除術創傷較大、恢復時間較長。在恢復過程中還會引起硬膜外纖維化瘢痕組織、神經根粘連，誘發腰背部疼痛、臨近椎體退變等并發癥，患者接受程度較低[10-11]。近幾年來，隨著微創技術的發展，經皮椎間孔鏡技術在LDH的治療領域得到了廣泛應用。在楊氏脊柱內窺鏡系統（YESS）基礎上改良的經皮穿刺椎間孔鏡（TESSYS）技術成為治療LDH的代表性微創手術方式。TESSYS技術經腰椎側后方椎間孔關節突穿刺入路，僅需長約8mm的通道切口，能完成椎間孔的擴大成型、髓核摘除、神經根松解等手術操作，極大程度上減少了手術創傷。

應用微創技術治療LDH，術中體位的選擇主要受手術的安全性、操作者的習慣及熟練程度、患者的舒適、適應性等因素決定。目前臨床上行TESSYS技術操作時，患者體位有俯臥位和側臥位兩種體位。采用俯臥位行TESSYS技術手術時患者舒適度高，能耐受較長時間的手術操作，體位不易發生移動，便于術中X線正側位透視；內鏡下的手術視野方位與實際患者方位相同，易判斷內鏡下解剖結構組織。但術中無法行直腿抬高試驗檢查。因此，通常選擇在側臥位下行TESSYS治療?；颊咴趥扰P位時在腰部下方墊一軟枕，可以使患側椎間隙增寬，有利于手術穿刺和操作。術中還能讓助手對患者進行患肢直腿抬高試驗，測試患側神經根的活動度，了解神經根松解程度，預判手術療效。

TESSYS技術經腰椎側后方椎間孔關節突穿刺入路避開了出口神經根，降低了神經根損傷的發生。術中逐級使用磨鉆去除部分關節突和增生的骨質，擴大椎間孔，完成椎間孔成型，建立直接到達病灶部位的工作通道，再進行有效的髓核切除、椎管減壓、神經根松解等操作。當術中對行走神經根顯露欠充分時，除了工作套管位置放置欠佳以外，還有可能是椎間孔擴大成型不夠所致。這時可將工作套管退至小關節水平，并向腹側下壓工作套管，在內鏡直視下用小骨刀慢慢鑿去部分上關節突骨質，完成椎間孔的二次成型，即可充分顯露行走神經根，再于內鏡下完成神經根的松解、減壓。

在切除腰椎間盤突出部分的髓核組織時，部分纖維環是破裂的，可以從原破裂口進入椎間盤內行髓核摘除。當纖維環完整時，開口盡可能位于行走神經根的外側。這樣，即使術后髓核再次突出，突出物也位于神經根的外側，不會對神經根造成再次卡壓，并引起相應癥狀。

經皮椎間孔鏡下治療LDH，神經根松解、減壓和結束手術的標準如下：（1）要摘除一定量的髓核組織，對松動的髓核組織要盡量摘除，并將基底部分完整切除；（2）鏡下見患側行走神經根沉降；（3）按壓內鏡出水口見患側行走神經根搏動良好；（4）術中進行患肢直腿抬高試驗陰性，鏡下見神經根有一定的滑動度。

與開窗組相比，應用TESSYS技術的內鏡組更具以下優勢：（1）局麻下手術降低了麻醉風險；（2）在C臂透視機導引下精準穿刺至病灶部位，通過骨鉆完成椎間孔的擴大成型，對脊柱后方骨組織損傷少，保護了脊柱后方結構的穩定性；（3）腰部側后方入路極大程度地避免了對椎旁肌肉、脊柱后方肌肉韌帶復合體的損傷；（4）術中操作視野放大，操作精準、安全，術中切口小、出血少；（5）術后早期即可在腰圍的保護下離床活動，恢復快、依從性好，縮短了臥床時間。因此本研究內鏡組手術時間、術中出血量、手術切口長度和臥床時間均較開窗組少（P＜0.05），表明內鏡組比開窗組更微創，損傷更??；且內鏡組術后3天、3個月VAS評分、ODI評分均優于開窗組（P＜0.05），表明內鏡組比開窗組更早開始恢復。雖然兩組術后1年VAS評分及ODI評分差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組最后的優良率相當（P＞0.05），但內鏡組創傷小、恢復啟動快、患者可接受度高是明顯的優勢。TESSYS技術也有缺陷性，比如穿刺空間小，需熟練掌握相應的解剖知識，對手術熟練程度要求較高等，且該術式不適用于嚴重的椎管狹窄、骨質增生等患者。相信隨著后方椎板間入路微創手術的不斷開展，該項術式會得到臨床更多的應用。