神經內科護士對腦卒中患者良肢位擺放認知的質性研究

司曉娜，王賀，薛會元，張夢娜，曹俊景

(河南中醫藥大學人民醫院/鄭州人民醫院 a.神經內科；b.護理部，河南 鄭州 450000)

腦血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)俗稱腦卒中，是由于腦部血管突然破裂和神經功能缺失所引起的急性腦血管疾病，同時因其高發率、高死亡率、高致殘率等特性，給人類生存與健康帶來嚴重的威脅[1-2]。據2016年全球最新數據顯示，未來形勢下隨著時代不斷發展，腦卒中發病率將會持續增高，心腦血管疾病已經成為世界范圍內引起人類死亡及致殘的主要原因之一[3]。而我國作為人口大國，目前腦卒中患者約有1 300萬，發病率高達1.82%，平均每年新增200萬腦卒中患者，預計到2030年更是有將近400萬人死于腦卒中，其已經成為我國第三大死亡因素[4-5]，嚴重影響國民身心健康與社會穩定。同時，腦卒中高致殘率及高死亡率也給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔。研究顯示，我國平均每位腦卒中患者住院費用為31 680.71元[6]，而腦卒中后患者偏癱的康復治療成本更是給無數家庭帶來沉重的負擔。因此，面對當前國內腦卒中患者日益升高的發病率和嚴重的偏癱預后狀況，開展有效的治療及早期干預已迫在眉睫。良肢位又被稱為抗痙攣體位，是一種暫時性的治療體位，其原理主要是通過靜止性反射抑制和持久性控制痙攣來達到改善患者偏癱肢體功能，促進患者預后的一種方式[7]。研究表明，對腦卒中患者早期進行良肢位擺放可以有效促進其肌力恢復，改善肢體功能，進而減少患者后期護理成本[8]。目前，良肢位擺放在腦卒中患者中的研究已較為多見，并取得良好的效果，不過國內關于良肢位擺放的質性研究仍然較為少見。因此，本研究從護士的角度出發，采用現象學研究方法，深入挖掘神經內科護士對腦卒中患者良肢位擺放的認知與體會，旨在為腦卒中患者良肢位擺放科學開展提供借鑒與支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象于2021年2—3月采用目的抽樣法，選取鄭州人民醫院神經內科護士為研究對象。(1)納入標準：①具備護士資格證；②具有良好的語言表達能力和邏輯思維；③自愿參與本研究。(2)排除標準：休假、轉科、進修、規培及試工的護士。研究樣本量的確定以信息飽和，不再出現新的主題為標準。最終共訪談研究對象15名，年齡22～36歲，中位年齡31(25，35)歲，其中初級護士3名，護師6名，主管護師6名，工作年限為1～14 a，中位工作年限9(2，12)a。

1.2 方法

1.2.1資料收集 采用質性研究中現象學方法對研究對象進行半結構式深入訪談，訪談前征得受訪者本人同意，并告知本研究的目的及內容，承諾保密原則及保護受訪者隱私，受訪者姓名用編碼N1～N15代替。根據研究目的并咨詢相關領域專家制定訪談提綱，共4個問題，分別為：(1)你覺得對腦卒中患者開展良肢位擺放有哪些意義或益處？(2)患者肌力和肌張力在什么樣的狀況下可以實施？(3)目前科室患者良肢位擺放工作開展情況如何？哪些困難因素阻礙了此項工作的實施及進展？(4)在臨床工組中，護士如何更好地對患者開展良肢位擺放？訪談場地安排在安靜舒適的場景，以受訪者感到自然舒適為宜，并在訪談過程中采用錄音及筆錄2種方式同時進行，注意受訪者表情、語氣的變化，每次訪談時間大約為30 min。

1.2.2質量控制 研究者事先接受相關訪談技巧的培訓與學習，并對訪談內容和研究具有充分的了解。在訪談過程中不給予任何的暗示、評價及引導等，鼓勵受訪者充分表達自我的內心感受。所得資料由2名研究人員進行獨立編碼與分類，分析比較所匯總的主題。

1.2.3資料整理與分析 反復聽取錄音內容，并在訪談后24 h之內結合現場文字筆錄整理為文字資料，同時將訪談資料采用現象學Colaizzi七步分析法[9]進行整理、編碼及形成主題，對所做的主題內容必要時返回受訪者處再次求證。

2 結果

2.1 主題1：良肢位擺放遠期效果

2.1.1降低卒中后并發癥發生率 腦卒中患者早期進行抗痙攣體位擺放能夠有效防止廢用綜合征的發生，并通過感覺運動輸入，抑制異常運動模式，進而促進患者肢體功能的恢復，預防病理性運動的發生。N3：“在我們科里對腦卒中患者進行良肢位擺放可以有效促進患者運動功能的恢復，預防肌萎縮，關節攣縮等的發生?！盢4：“我覺得早期對患者進行良肢位擺放能夠降低卒中患者致殘率，提高生活質量，并且在家屬參與過程中，還能提高患者滿意度，突出神經內科專業的?？菩??！盢9：“我認為開展良肢位擺放對提高患者舒適度和預防壓瘡而言具有顯著的改善效果，并且還能減緩患者關節半脫位及疼痛，防止足下垂?！盢12：“以前看過相關文獻說對卒中患者早期開展良肢位擺放能夠改善患者肢體功能和降低并發癥發生，在科里工作的時間中通過對患者病情觀察確實有相當的益處?！?/p>

2.1.2降低護理成本 早期卒中患者進行良肢位擺放，可以有效防止患者并發癥發生，達到改善患者預后，減少患者后期康復成本，減少國家醫療資源浪費的效果。N1：“主要是早期對患者進行護理體位的擺放，可以預防他們自身相關并發癥的發生，比如說肩關節脫位、足下垂等，并且預后好了，患者住院期間花的錢也會少點?！盢6：“早期擺好良肢位，患者沒有出現并發癥，可以縮短患者的康復周期，后期的康復費用和患者在醫院陪護投入自然就會減少?！盢8：“科里之前有些從地方醫院轉入的部分患者早期因為沒有重視良肢位的擺放，來的時候已經出現肌張力高、肩部疼痛或者髖關節外旋的情況，為了減輕患者這些痛苦，我們不得不增加改善患者不適的護理措施，比如疼痛封包的使用、康復鍛煉的內容等，患者花錢自然就會增多?！盢10：“我的家人也是腦卒中患者，我個人是深有體會，腦卒中患者從發病到康復是個漫長的過程，家屬的經濟、精神和體力投入是很大的，如果能按照規范進行護理，對腦卒中患者的家庭來說真的是可以降低花費的?！?/p>

2.2 主題2：影響良肢位擺放效果的障礙因素

2.2.1患者及家屬依從性較低 患者及家屬遵醫水平對患者良肢位擺放效果有著直接的影響，而其依從性較低是阻礙患者良肢位擺放的一個重要因素，增強患者與家屬對良肢位擺放的重視程度能夠有效促進其康復轉歸。N1：“每次剛給患者擺好良肢位，還不到半小時就變化了，患者覺得不舒適，所以不能堅持，家屬也不是很重視，可能是照顧的比較辛苦吧，這個很影響患者嚴格執行良肢位的擺放?！盢3：“部分身材高胖的患者擺個良肢位本來就不容易，擺好后，他自己因為體型原因就很難堅持，難受就各種挪動，不覺得這個事情對他很重要，護士因為日常工作比較繁忙，沒有時間過多強調，自然就降低患者依從性?！盢7：“目前大家在交接班時強化患者進行良肢位擺放效果還是有的，但是如果護士沒有關注，患者或家屬就很忽視，每天患者也挺忙活，各種治療也把患者折騰的挺辛苦，家屬因為照顧患者自己也很累，感覺有時候就力不從心啦，能休息就不想老折騰?！盢8：“部分家屬對患者支持力度低，有的很沒有耐心，家屬不好好執行我們的宣教，患者也很難達到我們想要的效果，本來腦卒中后患者心理上需要一個接受期，如果家屬又不鼓勵他，他很容易就自我放棄，依從性就更不好了?！?/p>

2.2.2輔助支具不適宜 卒中患者擺放支具的參差性對抗痙攣體位的開展具有一定的阻礙效果。N5：“護士給家屬說購置支具及物品參照的標準一致，但是家屬買回來的物品有大有小，有厚有薄，有時候沒有考慮患者的體型，在良肢位擺放的時候總是不合適，也不易按照標準執行?！盢10：“有的家屬覺得來住院就已經很花錢了，護士給她說要買配置的物品，他要么從家里拿些不用的，要么就是一直不買，每次催促都不行，護士也只能勉強用現有的東西進行良肢位擺放，不合適也沒辦法。N13：“患者入院后緊急處置比較多，家屬需要配合的事情也比較多，買東西很不方便，還有的家屬不重視，覺得躺床上又不能動，有的錢沒必要花，也不想浪費，覺得還不如讓患者吃好喝好，放什么支具都可以，只要能用就可以，覺得出院后物品不用就會扔掉了?！?/p>

2.2.3護士指導不明確 責任護士知識掌握程度與對患者的監督、指導力度會影響患者良肢位擺放的開展與效果。N3：“工作太繁忙的時候只能匆匆給患者或家屬交代幾句，不能確定他們是否理解，只是常規完成工作而已，忽視家屬的理解能力，也沒有持續追蹤效果?！盢5：“護士的專業水平都是不一樣的，責任心也有差異，溝通表達能力也有區別，有的護士就會根據患者和陪護的特點進行指導宣教，抓住重點，有的護士就是按部就班工作，沒有那么多的話，認為完成就可以了?！盢12：“大多數護士良肢位擺放的標準均來自別人的傳授和自己工作經驗的總結，幾乎沒有經過專業系統的操作培訓，也未學習相關的理論知識，認為反正擺不到位就給說個大概就行，有時候自己掌握的也沒那么扎實，更沒有信心指導他人?！盢13：“神經內科?？谱o士培養也是需要時間的，很多新護士在沒有經過專業培訓和工作經驗的積累情況下很難正確指導患者，尤其是當面對不同的患者和家屬，我們的方法肯定也要有所改變的，不能都是大眾款，這樣不符合實情的?！?/p>

2.3 主題3：良肢位擺放開展建議

2.3.1重視宣教，提高依從性 良好的溝通與宣教可以拉進護患之間的關系，同時通過加強對家屬和患者進行良肢位擺放健康宣教，正確指導，可以提高患者及其家屬依從性，進而促進良肢位擺放的有效落實。N2：“患者和家屬的宣教是比較重要的，我們要加強宣教，讓他們從思想上認識良肢位擺放的重要性，樹立共同的目標，這樣他們的配合也會比較好點?！盢3：“咱們的宣教方式應該是多樣化的，比如墻上掛良肢位擺放的關鍵點圖片，我們的床旁平板也是可以利用上的，患者和家屬有空的時候多看看良肢位擺放的相關視頻也是可以提高患者和家屬依從性的，護士在日常巡視中也要重視需要擺良肢位的患者是否到位？堅持多久？是否存在問題？了解家屬和患者對良肢位擺放不能接受的原因，及時糾正指導，這樣多種方式不斷督促患者和家屬，時間久了自然就能達到效果?！盢6:“我們護患比例目前無法達到要求，所以很多時候光指咱們護士去口頭宣教，沒有時間，效果也達不到，所以我們要利用信息化手段還有就是合理利用患者和家屬碎片化的時間來把這個宣教實施啦，教會患者和家屬擺放良肢位比我們的指導更有效，畢竟在患者身邊最多的還是家屬?！?/p>

2.3.2適當輔助支具 工欲善其事，必先利其器，適宜的良肢位擺放支具有利于為患者創造更好的康復預后醫療環境和條件，進而促進卒中患者病情恢復。N1：“每次給患者擺良肢位發現他們的物品各種各樣的都有，質量也不一樣，有的家屬壓根沒有準備，造成工作不順暢?！盢2：“患者入院后我們也告知他們需要準備的物品了，但是家屬總是不能很好的配合，催他們也不是辦法，但是我們也沒有可提供的支具，這樣肯定延誤患者早期實施良肢位擺放，因為沒有很好的擺放良肢位導致患者出現并發癥的情況也不在少數?！盢3：“每次我們也都知道應該如何擺，但是擺的時候總是遇到困難，胳膊伸不出去，身體后面支具不能達到支撐作用，肩部下面沒有東西可墊，這種情況我們日常工作中太常見，本來很平常的一個事情，因為物品缺失或者不合適導致我們無法按規范完成，患者良肢位維持時間也不能保證，預后的狀態也是令人擔憂的?！?/p>

2.3.3開展系統護理培訓 護士本身需要不斷學習以適應與時俱進的卒中康復觀念，同時科室應及時開展多樣式的培訓，提高護士對良肢位知識的掌握程度和執行力，進而促進良肢位擺放質量的持續改進，達到改善患者預后的效果。N4：“過程質量監控確實比較難的，但是如果前期把培訓工作做到位還是能保證的，護理質量的提高少不了參加各種規范的培訓，不僅僅是提高理論知識，也能提高操作水平，我們目前很多時候都是看別人的模仿或者改造，不知道標準也不清楚別人對或者不對，科室和醫院能系統的培訓還是很有必要的?！盢5：“神經內科每個護士的接受和理解能力都是不同的，但是如果我們通過系統的培訓后對每個人進行考核，制定考核達標分值，后續日常工作中不斷的質控，這樣也許能讓護士很好的掌握相關知識，患者和家屬自然就會受益?！盢7：“學習是持續不斷的，但是前提還是得經過專業的培訓，畢竟培訓的內容是經過專家認證的，不是隨意的工作經驗或者是閉門造車的總結，所以工作中我們也要通過不同方式的培訓將良肢位擺放的能力提高上去?！盢12：“日常護理工作我們是要做循證，時刻要關注國內外比較先進的與良肢位擺放相關的前沿知識，不斷優化我們的培訓內容，也不至于不能與時俱進，這樣才可以保證質量，早日促進患者康復，降低并發癥的發生?！?/p>

3 討論

3.1 良肢位擺放能夠有效促進卒中患者病情恢復良肢位又被稱為抗痙攣體位，其主要是早期通過靜止性的反射抑制與持久性的控制方式來達到對抗患者異常運動模式的一種臨時性護理介入干預體位，進而實現預防肢體痙攣，促進患肢血液有利循環的目的[10-11]。腦卒中患者的康復是一個持久且延續的過程，而早期康復護理與治療更是患者整個康復過程中的基礎，對卒中患者的預后有著重要的意義?！禔HA/ASA成人卒中康復指南(2016)版》[12]指出，對卒中患者進行早期合理的康復干預，可以有效改善患者肢體異常痙攣運動，預防并發癥的發生。因此，臨床護理照護過程中對腦卒中患者進行早期科學有效的良肢位擺放仍是具有顯著的康復意義。在本研究中，多數受訪者表達了對早期良肢位擺放的高度評價和認可，并且相關研究也表明，在腦卒中患者肢體重建過程中，盡管肢體重塑過程比較漫長和復雜，然而進行正確的良肢位擺放能夠有效修復已經受損的神經元，促進患者神經元功能的恢復，從而降低卒中患者的致殘率[7]。同時，以往臨床上僅靠藥物治療，并不能全面有效地改善患者的肢體功能，而相對于藥物治療，良肢位擺放因其簡單易行，可操作性能夠對患肢達到顯而易見的輔助改善效果，進而減輕患側肌肉對藥物的依賴性及護理花費。另外，少數受訪者認為盡管早期良肢位干預對卒中患者肢體康復具有較好的效果，但仍具有個體差異性的不同，在對患者進行體位擺放過程中要因人而異。因此，在對卒中患者臨床照護過程中，護理人員應不斷更新良肢位相關知識，實時掌握患者肢體功能情況，從而能夠更加科學有效地對患者進行體位擺放，達到促進患者有效康復的目的。

3.2 重視健康宣教，提高患者依從性腦卒中患者的康復是一個長期連續的過程，良肢位擺放作為卒中患者護理康復的重要手段之一，其在患者神經重塑及肌體功能恢復中具有重要的基礎意義。因此，在患者早期的康復護理過程中，堅持定期進行體位擺放尤為重要。研究表明，遵醫行為較好的患者和家屬能夠有效地配合護理人員進行良肢位擺放，并對患者的病情轉歸具有良好促進作用[11]。然而在本次的研究中，大多數受訪者都表達了患者在診療護理中依從性較差的問題，雖然大多患者或家屬已經在醫院治療期間獲悉關于疾病控制的相關知識，但是因為短期效果見效甚微，很難堅持。究其原因，可能是由患者及其家屬對抗痙攣體位與康復相關知識認知缺乏所致[13-14]。因此，提高患者及家屬對良肢位擺放的認知，改善其遵醫依從行為仍舊是護理人員需要關注的重點。因而，臨床照護過程中護理人員應加強對患者及家屬腦卒中康復知識的宣教力度，使其重視良肢位擺放在患者住院全過程中的重要基礎作用。并且，責任護士作為卒中患者治療護理中的主要實施者，應充分發揮責任護士的主觀能動性，起到全程監督及指導作用，從而有效提高患者良肢位擺放的執行率。同時，家屬作為卒中患者的重要陪伴者和全程康復照顧者，其在患者康復中扮演著重要的角色，護理人員應加強患者家屬疾病知識的掌握度，將家屬作為健康教育的重要延伸，進而提高患者的康復轉歸效果。研究證明，早期做好卒中患者家屬宣教能夠充分調動患者和家屬參與良肢位康復訓練的積極性，而通過家屬的全程參與及監督能夠更加有效地促進患者病情轉歸[15]。

3.3 加強護理培訓，合理支具干預護理人員作為卒中患者住院治療中的全程參與者，其在患者康復治療中具有重要的地位，而護理人員自身知識掌握程度與臨床技術操作業務能力也對卒中患者的康復有著重要的作用，其良肢位知識掌握水平越高，執行度就越好[16]。相關研究表明，在卒中患者進行良肢位擺放過程中，資歷、職稱較低的護士對抗痙攣體位知識掌握程度遠低于高年資護士，并且因康復專業技術不熟練等原因，未能及時對患者進行體位擺放和健康宣教，在一定程度上降低了患者體位擺放效果[17]。因此，在臨床工作中應加強護理人員良肢位康復專業知識掌握程度，通過采取多樣化的培訓形式，達到提高護士早期良肢位擺放執行率和認知度的效果。另外國內外文獻指出，合理的配備體位擺放支具也對患者良肢位管理和質量推進具有重要的意義[18-19]。因此，在對卒中患者進行良肢位擺放過程中應合理選擇輔助支具，保障患者安全和身心舒適，從而達到改善病情，促進預后的目的。

4 小結

本研究通過深入訪談三甲醫院神經內科護士對良肢位擺放的認識，結果顯示大部分護士對良肢位擺放持有積極的肯定態度，然而在具體的實踐過程中尚有一定阻礙因素。同時由于本研究僅從護理人員的角度對良肢位擺放進行質性的探討，缺乏患者主體和臨床醫生的真實性認知。因此，在今后的研究中將進一步關注患者和醫生對良肢位擺放的認知現狀，以對本研究結果進行補充完善，并為臨床患者良肢位擺放更為有效的開展提供參考。