超聲引導下TPVB與RSB對食管癌根治術中血流動力學及術后急性疼痛的影響

汪大彬, 閻文軍, 朱磊, 胡瓊花, 郝爽

(甘肅省人民醫院麻醉科, 甘肅 蘭州 730000)

經胸腹聯合切口食管癌根治術是一類手術范圍廣、創傷大、風險高, 也是術后疼痛最嚴重的外科手術之一[1]。 阿片類藥物與局麻藥結合的胸段硬膜外阻滯鎮痛被視為胸外科術后鎮痛的“金標準”[2], 但在實際臨床應用中因其操作困難、術中低血壓以及瘙癢等副作用的因素, 隨著臨床麻醉藥物的推陳出新和神經阻滯技術的廣泛應用, 臨床上出現了一批操作簡潔、易于掌握的鎮痛方法[3-6], 研究表明超聲引導下胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral nerve block, TPVB)可為胸部手術提供良好的鎮痛管理, 優勢明顯。 但對于胸腹腔聯合食管癌根治術, 其阻滯平面不足以管理腹部切口區域的疼痛。 本研究通過TPVB聯合腹直肌鞘阻滯(rectus sheath nerve block, RSB), 并使用右美托咪定作為局麻藥佐劑, 觀察此種技術與藥物的結合對于食管癌根治術中血流動力學及術后疼痛的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會批準, 并與患者簽署知情同意書。 選取2018-03/2020-03期間在我院擇期行胸腹腔聯合食管癌根治手術患者, 性別不限, 年齡40～75歲, BMI 18～26 kg/m2, ASA分級Ⅰ～Ⅲ級, 采用隨機數字表法將患者分為胸椎旁結合腹直肌鞘神經阻滯+全身麻醉組(N組,n=20)和全身麻醉組(G組,n=20)。 排除標準: 嚴重營養不良, 嚴重心腦血管、呼吸系統疾病, 肝臟、腎臟功能嚴重異常, 凝血功能障礙, 穿刺部位感染, 長期濫用鎮痛鎮靜藥物或大量飲酒, 試驗相關藥物過敏史, 有認知功能障礙, 無法配合調查者。

1.2 麻醉方法

術前常規禁食水, 入室后常規生命體征監測, 局麻下橈動脈穿刺置管, 連接 FloTrac傳感器, 監測有創動脈壓; 同時連接EV1000連續心排量監測儀, 監測血流動力學各項指標; 建立深靜脈通路同時監測中心靜脈壓, AI監測麻醉深度。

N組患者先取仰臥位, 常規消毒鋪巾, 在超聲(便攜式超聲, 購自美國Sonosite公司)引導下行腹直肌鞘神經阻滯。 探頭水平放置于健側肋緣下、腹直肌外緣, 顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌在腹直肌外緣移行為腹直肌鞘, 固定探頭采用平面內技術進針, 針尖指向腹正中線, 針尖到達腹直肌與腹直肌后鞘, 回抽無血緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL+右美托咪定20 μg, 可以看到局麻藥液在腹直肌與腹直肌后鞘之間擴散; 變換體位為左/右側臥位, 通過解剖以及超聲下定位胸6～7肋間隙, 超聲探頭垂直與后正中線沿胸6～7間隙放置, 由內向外可見胸5棘突和胸6橫突, 以及由橫突、肋橫突上韌帶、胸膜共同構成的三角形間隙—胸椎旁間隙。 固定探頭采用平面內技術進針, 針尖到達間隙后, 回抽無血、無空氣, 給予0.375%羅哌卡因20 mL +右美托咪定20 μg, 可見胸膜下壓, 藥液在胸椎旁間隙擴散。 10 min 后針刺法確定阻滯效果, 阻滯失敗者退出研究。

確認阻滯效果后, 開始全麻誘導; G組直接給予全麻誘導。 咪達唑侖 0.03 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 依托咪酯3 mg/kg, 羅庫溴銨1 mg/kg, 藥物達峰后插入氣管插管, 以潮氣量(VT)5～6 mL/kg、氧流量50%～80%、呼氣末正壓(PEEP)5～8 cmH2O保護性肺通氣策略行機械通氣, 以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉深度, 利用加溫毯以及輸液加溫裝置作體溫保護, 持續小劑量泵入去甲腎上腺素維持血流動力相對穩定。 手術結束前30 min, 停止七氟醚吸入, 增加氧流量, 以丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉深度, 手術結束前5 min, 給予舒芬太尼5 μg, 預防術后爆發痛。 整個麻醉維持過程血壓維持在基線值的 ±20 %以內, 麻醉深度指數(AI)值40～60之間, 酌情快速給予去甲8 μg、瑞芬1 μg/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg 維持血壓以及麻醉深度。

術畢送回麻醉恢復室(PACU), 拔管后30 min 2組均給予患者自控靜脈鎮痛(PCIA): 舒芬太尼 1.5 μg/kg +氟比洛芬酯250 mg+胃復安50 mg+ 生理鹽水至 150 mL, 持續劑量2 mL/h, PCA量 2 mL, 鎖定時間 15 min。 改良Aldrete評分達9分送回病房。 囑患者當靜息時VAS評分≥4分或咳嗽時VAS評分≥6分時, 按壓PCA鍵, 若效果不滿意, 由APS小組回訪時調整背景劑量, 繼續觀察。

1.3 觀察指標

(1)觀察誘導前(T1)、切皮前(T2)、切皮后 1 min(T3)、關胸時(T4)、手術結束時(T5)、拔管后30 min(T6)各時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP), 心臟指數(CI)、每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV); (2)記錄術后2 h、4 h、8 h、12 h、18 h、24 h 的靜息和咳嗽 VAS評分; (3)記錄術中瑞芬太尼用量以及術后24 h舒芬太尼用量以及PCA按壓次數; 術后所有數據采集和處理由不知分組的APS小組成員完成。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入研究對象43例, G組1例患者術后出血24 h再次行手術止血, N組和G組各1例患者術后配合不佳, 數據采集不全退出研究。 兩組患者性別、手術時間、輸液量等指標的差異無統計學意義(P>0.05), N組術中瑞芬太尼的總用量明顯小于G組, 差異有統計學意義(P<0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 無創血流動力學監測結果

T3-T6時間點N組HR、MAP數值較G組小, 差異有統計學意義(P<0.05, 表2)。

表2 不同時間點無創血流動力學監測結果比較

2.3 有創血流動力學監測結果

兩組不同時間點下CVP、CI監測數據差異無統計學意義, N組SV、SVV的監測數據較G組在T3-T4時間點更為平穩, 差異有統計學意義(P<0.05, 表3)。

表3 不同時間點有創血流動力學監測結果比較

2.4 術后24 h不同時間點靜息和咳嗽時VAS評分比較

術后2 h、4 h、8 h、12 h N組靜息及咳嗽時的VAS評分低于G組(P<0.05), 18 h、24 h VAS評分差異無統計學意義(P>0.05, 表4)。

表4 術后不同時間點VAS評分比較

2.5 術后24 h補救鎮痛措施監測結果比較

術后24 h N組舒芬太尼使用總量及PCA按壓次數小于G組, 差異有統計學意義(P<0.05, 表5)。

表5 術后24 h鎮痛補救監測結果比較

3 討論

有研究提示[7], 食管癌切除術后總的并發癥發生率高達59%, 術后30 d和90 d的全因死亡率分別為2.4%和4.5%。 其中因為食管癌根治手術的手術創傷、引流管刺激、胸膜牽拉以及炎癥刺激等因素引起的疼痛和強烈的應激反應, 可能成為患者術后呼吸系統并發癥、心血管系統并發癥、內分泌系統并發癥的最主要因素, 嚴重影響患者術后康復以及遠期預后[8-9]。 因此, 選擇一種簡單易行、效果確切、安全性高、并發癥少的圍術期鎮痛方式非常重要。

胸科手術患者鎮痛的“金標準”是胸段硬膜外阻滯, 但是由于操作技術要求高、有較多的絕對或相對禁忌證, 同時抑制雙側心交感神經, 出現低血壓與心動過緩, 影響術后肺功能恢復, 易發生術后尿潴留[10]; 近年來, 隨著超聲技術的興起, TPVB阻滯受到關注, 以其定位準確, 可視化穿刺針位置以及監測局麻藥的擴散情況, 效果確切, 用藥量更少, 可產生多個節段的同側軀體和交感神經阻滯, 可為食管癌手術提供良好的鎮痛管理, 更加穩定的血流動力學狀態, 成為胸段硬脊膜外腔阻滯鎮痛的替代措施[11]。 最新研究[12-13]表明, TPVB能夠改善老年食道癌開胸手術患者術后鎮痛效果, 減輕手術創傷所致的應激反應, 減少術后肺部感染的發生。 有研究顯示[14], 將右美托咪定作為局麻藥輔劑可延長局麻藥鎮痛作用時間4.5 h。 超引導雙側腹直肌鞘阻滯可以緩解開腹胃癌根治術后疼痛, 改善患者術后早期靜脈自控鎮痛不足[15]。

本研究中針對經胸腹聯合食管癌根治術的術式特點, 術前即采用超聲引導下胸椎旁阻滯聯合腹直肌鞘阻滯, 阻滯單側脊神經以及對側的軀體神經, 抑制傷害刺激上傳, 以期能更好管理術中及術后的疼痛與機體應激, 維持術中血流動力學的平穩。 其結果顯示, N組HR、MAP在T3-T6時間點波動變化均低于G組(P<0.05), SV、SVV變化在T3-T4時間點波動變化低于G組(P<0.05), 提示G 組在 T3-T4時刻, 嚴重的手術刺激導致機體產生疼痛應激, HR、MAP上升, SV、SVV波動明顯, N組術前鎮痛充分, 血流動力學波動較小; 術后不同時間點疼痛VAS評分, N組12 h內的靜息、運動狀態下的評分均低于G組(P<0.05), 18 h、24 h評分差異無統計學意義(P>0.05), 提示單次右美+羅哌卡因聯合注射神經阻滯, 對于術后急性疼痛有良好抑制; 結合術后鎮痛補救措施中舒芬太尼使用量以及PCA按壓次數N組明顯少于G組(P<0.05), 說明了術前神經阻滯組可明顯減少術中以及術后阿片類鎮痛藥物的使用量, 減輕手術操作中嚴重刺激對機體的影響, 患者術中血流動力學更為平穩, 可有效的減輕阿片類藥物引起的心肌抑制、惡心、嘔吐等不良反應, 促進患者術后的快速康復。

綜上所述, 全身麻醉結合TPVB+RSB用于胸腹聯合食管癌根治術, 可有效管理圍術期疼痛與機體應激, 麻醉過程更加平穩, 減少阿片類藥物的使用, 減少與其相關的不良反應, 有利于促進患者康復, 減少并發癥, 可以作為胸外科手術的多模式鎮痛方式的一種選擇。