殘余膽囊結石經腹腔鏡殘余膽囊切除治療體會

季月輝，邱鈞，李志貴

（蕪湖市第一人民醫院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉性病變等膽囊疾病的有效手段。殘余膽囊結石是LC術后并發癥之一，部分殘余膽囊結石患者臨床癥狀不典型，往往被忽略。關于殘余膽囊結石的定義，臨床上尚無明確說明。一般認為殘余膽囊是指行膽囊切除術后，遺留的膽囊管過長（通常超過1 cm）而形成的小膽囊，其殘留的腔內可發生炎癥并可形成結石[1]。LC 術后殘余膽囊的發生率可高達2.5%～3.0%[2]。殘余膽囊結石常需要再次手術治療，由于殘余膽囊結石體積較小加之腹腔有不同程度的粘連，手術難度較大。筆者收集了蕪湖市第一人民醫院肝膽外科自2017 年12 月至2020 年12 月近3 年的LC術后殘余膽囊結石的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組17例，其中男6例，女11例，年齡43～75歲，平均（60.7±10.5）歲。17例中，14例有不同程度的上腹部不適，部分有腰背部酸脹不適；2例患者伴有發熱，黃疸癥狀；1例行常規體檢發現殘余膽囊結石。所有患者入院后均行腹部超聲和MRCP檢查，均提示為殘余膽囊結石（圖1），其中有3例合并膽總管結石。

圖1 MRCP（A）和MRI（B）橫斷面提示殘余膽囊和內部結石（黃色箭頭所示）

1.2 手術方式

17 例殘余膽囊結石均行腹腔鏡下殘余膽囊切除：全身麻醉后，調節體位，頭端升高并向患者左側適當傾斜。手術中若患者上腹部粘連，可用電凝鉤或超聲刀仔細分離，直至顯露殘余膽囊位置，緩慢細致分離殘余膽囊，明確膽總管、肝總管及殘余膽囊管三者之間的關系。

14例只有殘余膽囊結石的患者在殘余膽囊管根部離膽總管約0.3～0.5 cm處用Hem-o-lock夾閉殘余膽囊管，在夾閉前可用腔鏡血管鉗試夾殘余膽囊并感知殘余膽囊結石位置及大小，可沿殘余膽囊管的近端向遠端擠趕結石。離斷并切除殘余膽囊（圖2）。

圖2 殘余膽囊管

3例合并膽總管結石患者，手術中在適當位置切開殘余膽囊，取凈殘余膽囊結石，并從殘余膽囊處置入膽道鏡，并聯合取石鉗探查取盡膽總管結石后切除殘余膽囊。

2 結果

17例患者均順利完成手術，距離首次手術時間為6～9 年，殘余膽囊管長度2～3 cm，手術時間為（105.9±23.1）min，術中出血量（21.8±11.0）mL，術后腹腔引流管拔除時間（4.9±1.5）d，術后住院時間（9.3±1.7）d。所有患者術中證實均有殘余膽囊結石，術后無腹腔出血、膽漏、胃腸道損傷、膽總管殘留結石等并發癥。2例患者術后出現低熱，轉氨酶及膽紅素升高，給予護肝、退熱、降酶等對癥支持治療后明顯好轉，1例腹部粘連較重，腹腔鏡下分離粘連較多，手術時間明顯增加。

門診或電話隨訪1 年，所有患者均得到有效隨訪，無明顯臨床癥狀，恢復良好。

3 討論

相比較傳統的開腹手術，LC更易發生殘余膽囊[3]。近年來殘余膽囊結石的報道有增高的趨勢，導致殘余膽囊結石的可能原因為[4-5]：（1）膽囊管的解剖變異。膽囊管迂曲過長，與膽總管伴行過長及匯入膽總管位置的異常等。手術中可尋膽囊管向膽總管方向仔細分離，可用吸引器緩慢推剝，直至顯露處膽囊管與膽總管交匯處。（2）患者病史長，膽囊炎癥反復發作致使膽囊三角與周圍組織粘連，導致解剖結構不清，造成膽囊管殘留過長。（3）手術者腹腔鏡技術的經驗不足或盲目自信。

由于殘余膽囊體積較小，合并結石產生炎癥時有時難以刺激到腹壁，部分患者缺乏典型癥狀及體征而僅僅表現為上腹部不適，個別患者僅有后背部酸脹不適。故術前的腹部超聲及MRCP檢查必不可少[3]，同時合并消化道疾病亦給本病的診斷帶來了困難。殘余膽囊合并結石，炎癥反復發作，有誘發殘余膽囊癌變的可能，原則上需要手術切除[6-7]。由于殘余膽囊結石體積較小加之腹腔有不同程度的粘連，手術難度較大。近年來，已有報道在腹腔鏡下完成殘余膽囊切除術治療殘余膽囊結石[8]。根據手術經驗，結合文獻，對殘余膽囊結石的腹腔鏡治療，我們體會如下：

3.1 殘余膽囊的處理

由于殘余膽囊體積較小，周圍有不同程度粘連，暴露殘余膽囊及膽總管較困難，因此操作孔的位置對于手術至關重要。本組17例患者均采用臍周緣為觀察孔，因為臍下腹腔內粘連相對較輕，置入穿刺針很少傷及腸管及血管，但也應避免在原切孔處置入穿刺針。在腹腔鏡明視下置入主操作孔及其余輔助操作孔，主操作孔一般仍選劍突下方。遇有上腹部粘連時，可避開粘連區域在適當位置先置入輔助操作孔，用電凝鉤或超聲刀仔細分離粘連組織，避免損傷腸管，操作要輕柔且緩慢，應緊貼腹壁分離。遇網膜血管出血時可用Hem-o-lock夾閉相應血管。本組17例患者均采用腹腔鏡手術，無中轉開腹，其中1例患者體型較胖，腹壁脂肪較厚，考慮腹腔存在粘連，將Trocar加長后順利完成手術。另1例患者因既往有腹腔鏡下闌尾切除術病史。上腹部及下腹部均粘連較重，采用臍周為觀察孔，盡量提起臍周皮膚，使臍下腹壁與腸管分離，使得穿刺針不易損傷腸管。腹腔鏡明視下置入其余Trocar，仔細分離殘余膽囊周圍組織，可沿肝臟下緣粘連最輕處分離，逐漸往殘留的膽囊管與膽總管匯合部分離，用吸引器緩慢推剝，直至顯露處膽囊管與膽總管交匯處。在殘余膽囊管根部離膽總管約0.3～0.5 cm處用Hemo-lock夾閉殘余膽囊管，順利完成手術。對于急性炎癥的膽囊結石一般爭取在72 h內進行手術治療[9]。對于術中遇到嚴重粘連、大出血時，應及時中轉。術者應該認真對待每一例膽囊結石手術患者，要有強烈的責任心，術中操作要輕柔，離斷膽囊管前應仔細辨別膽總管、肝總管及膽囊管三者之間的解剖關系。

3.2 合并膽總管結石的處理

對于殘余膽囊結石合并膽總管結石有關文獻報道可采用開腹或腹腔鏡下行殘余膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，術中可聯合運用膽道鏡和取石鉗來取凈膽總管結石[10]。根據膽總管和殘余膽囊管結石情況，可行殘余膽囊處置入膽道鏡取凈膽總管結石。選擇術式應根據患者具體情況而定，患者術前應常規行MRCP檢查來判斷膽總管的寬度和結石的大小位置。若術前評估膽總管明顯增寬、結石數量較少可選用腹腔鏡手術，對于膽總管無明顯增寬合并結石較少可行ERCP取石，后再行腹腔鏡殘余膽囊切除術，但要兼顧到ERCP術后并發癥的存在[11]。本組3例患者合并有膽總管結石，術前MRCP評估膽總管均增寬且膽總管結石較少，采用在取凈殘余膽囊結石后，經殘余膽囊管置入膽道鏡來探查和取凈膽總管結石，治療效果滿意。

總之，殘余膽囊結石采用腹腔鏡治療是安全可行的，對于合并膽總管結石可聯合運用內鏡和膽道鏡治療。同時要做到具體問題具體對待，相信隨著臨床經驗的積累和檢查技術的進步，對LC術后殘余膽囊結石的臨床診治會更加全面。