膽管內乳頭狀黏液性腫瘤的手術治療及預后分析

謝敖文，王攀，于毅，吳新軍

（郴州市第一人民醫院 肝膽外科，湖南 郴州 423000）

膽管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract，IPMN-B）是膽管內乳頭狀瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB）中具備外分泌功能的特殊類型，約占其28%～37%[1]。IPMN-B首選手術切除[2]，但手術方式選擇要點及預后情況仍少有報道，郴州市第一人民醫院肝膽外科自2009年1月至2021年1月共收治經手術及病理檢查證實的IPMN-B 26例，現將手術治療及預后情況回顧分析報道如下。

1 資料和方法

1.1.一般資料

本組26例IPMN-B患者，男5例，女21例，男女比例1∶4.2；年齡42～79 歲，平均（62.0±7.3）歲。入院表現上腹痛者20例，黃疸17例，反復畏寒、發熱7例。既往膽管手術史13例，其中膽囊切除術3例，膽囊切除+膽管探查術10例，肝部分切除術1例，膽腸吻合術2例。實驗室檢查：血清總膽紅素升高17例，其中直接膽紅素升高為主者15例；谷丙轉氨酶升高15 例，谷草轉氨酶升高14 例；r-谷氨酰轉肽酶升高16例，堿性磷酸酶升高14例；CA199升高9例，CEA升高6 例。影像學檢查：均行消化系統彩超、CT平掃+增強掃描或MRI+MRCP檢查，提示肝外膽管呈囊狀擴張者（＞2.5 cm）20例，肝膽管占位者21例；合并膽管結石或膽泥者17 例，膽囊結石1 例，肝葉段萎縮18例，肝膿腫3例（其中1例術后證實系多發IPMN-B）。十二指腸鏡檢查發現乳頭擴張、黏液排出者15 例，合并胃潰瘍2 例，糜爛性胃炎10 例，十二指腸潰瘍2例；行ERCP鼻膽管引流10例，PTCD 4例。

1.2 手術適應證

（1）影像學結合內鏡檢查診斷為IPMN-B；（2）無遠處轉移；（3）肝功能Child A級或經短期治療達到A級；（4）血清總膽紅素＜250 μmol/L或ERCP/PTCD引流后總膽紅素＜250 μmol/L者。

1.3 手術方式

手術方式根據影像學及術中膽管鏡探查綜合決定：（1）有明確單發腫塊者，規則性切除腫塊所在肝葉（段），多發腫塊行擴大肝切除或多肝段切除術；（2）無明確腫塊者，根據不對稱或囊狀擴張膽管位置，肝葉段萎縮部位，結合術中膽道鏡觀察膽管內壁及可疑病變病理活檢綜合判斷；（3）肝外膽管擴張＜2.5 cm，行膽管探查+T管引流術；＞2.5 cm則行端側膽腸吻合+T管引流術；（4）腫塊廣泛浸潤、炎癥劇烈、粘連廣泛無法行根治術者，行姑息性T管外引流術。

1.4 隨訪

術后門診隨訪，3 個月內復查血常規、肝功能、凝血功能、CA199 及肝臟CT/MRI平掃+增強，3 個月后不定期復查上述項目。

2 結果

本組患者均行手術治療，2例病變位于左肝外葉行左肝外葉切除+膽管探查+T管引流術，2例因膽總管囊狀擴張行左肝外葉切除+膽腸內引流術+T管引流術；16 例行左半肝切除（含尾狀葉）+膽腸內引流術+T管引流術，3 例行右半肝+膽管探查術；1 例肝門部膽管+肝方葉切除+膽腸吻合，2 例局部晚期黏液癌行腫瘤活檢+膽管探查姑息性T管外引流術。病理檢查：大體標本切開膽管發現病灶者24 例，無明確腫塊發現者2 例；殘余肝葉（段）膽道鏡下可疑病灶無法判斷者2 例。鏡下表現為膽管內乳頭狀黏液腺癌7例（合并肝實質浸潤5例、膽總管癌栓2例、淋巴結轉移2例），膽管內乳頭狀黏液腺瘤18例，無明確腫瘤病變者1例；腫塊周圍膽管呈慢性炎癥改變者23例。術后并發癥：膽漏2例，肺部感染5例，消化道出血2例，傷口感染3例，均經保守治療痊愈出院，術后30 d內無死亡病例，平均住院時間12.6 d。所有患者出院后均進行了隨訪，隨訪時間2個月到10年，期間T管黏液阻塞感染1例、術后6年復發再行手術治療1例、術后3年復發合并胃瘺及消化道出血1例、術后45 d殘余病灶致膽管炎死亡1例，余預后良好。

病例1：患者女性，75 歲。2010 年5 月15 日因“左肝外葉IPMN-B”行左外葉切除+膽腸吻合+T管引流術，見圖1。術后第4天開始發熱，體溫波動于38～39 ℃，T管果凍樣黏液阻塞，抗感染治療半月無效。出院后中藥“平胃散”加減治療1周，發熱停止；服中藥治療3個月，T管通暢，肝內膽管黏液消失，拔除T管后竇道愈合，隨訪至今無復發。

圖1 病例1的術前CT及術中圖片

病例2：患者女性，68 歲。既往膽囊切除+膽總管切開取石術史；9年前因“左肝外葉IPMN-B并萎縮”入院，行左肝外葉切除+膽腸吻合+T管引流術，術后恢復良好。3 年前CT檢查發現“左膈下占位”經原劍突下手術切口中段破潰，有黏液流出，伴腹腔大量積液，經治療腹腔積液消失，但瘺口不愈。于2019年3月10日在全麻下行左半肝切除術（左內+左尾葉）+膽腸吻合重建+膿腫清創術，術后傷口愈合出院。術后病理提示“膽管內上皮交界性黏液性乳頭狀腺瘤”。術后1個月CT示小網膜囊積液，5個月下腹腔出現大量積液，腹水脫落細胞檢查未見腫瘤細胞。腹水引流術后，一般情況改善出院。術后6個月腹水突增，下肢水腫，全身器官衰竭死亡。（圖2）。

圖2 病例2的診治過程CT圖片

病例3：患者男性，56歲。5年前因“左肝IPMNB累及肝總管并慢性結石性膽囊炎”行左半肝+尾狀葉+肝外膽管切除+右肝管膽腸吻合+膽囊切除術，術后病理示IPMN-B。3年前因腹痛伴寒戰、高熱反復發作2個月余入院，CT示十二指腸與胰頭間囊實性占位，考慮膽管內乳頭狀黏液性腫瘤復發，拒絕手術。2年前因黑便、貧血、低蛋白血癥1個月入院，診斷為上腹部腫塊及上消化道出血；胃鏡示胃潰瘍伴出血，行兩次介入治療，出血未止，拒絕手術，出院后4 d死亡。出血原因考慮膈下腫塊與胃穿通形成潰瘍。（圖3）。

圖3 病例3的診治過程CT/MRI圖片

病例4：患者女，55歲，既往兩次膽管手術史（包括膽腸吻合術）。2019年6月因腹痛伴畏寒，發熱1個月余入院，診斷為左肝內IPMN-B，同時CT/MRI提示右肝內1.2 cm×1.0 cm低密度腫塊，考慮合并右肝內膿腫可能性大。于2019年6月11日全麻下行左半肝+左尾葉切除+右肝管整形+膽管鏡探查+再次膽腸吻合術。術后10 d患者出現低熱，抗炎對癥處理效果不佳，復查CT發現“右肝膿腫”明顯增大，行B超引導“膿腫穿刺引流”，引流出約100 mL淡紅色液體，渾濁，無黏液，患者發熱改善出院。術后1個月因反復發熱入院，CT示右肝腫塊增大，內見少量氣泡，考慮腫瘤灶可能性大，穿刺未取得有效組織。術后40 d再次復查CT，提示右肝后葉膽管受壓迫狹窄，考慮患者已行膽腸吻合術，發熱原因不排除膽管炎可能，遂在全麻下經T管竇道膽道鏡探查+膽管擴張置管術，術中見右肝內膽管咖啡色黏液，術后患者仍反復發熱，術后45 d多器官功能衰竭死亡。（圖4）。

圖4 病例4的診治過程CT/MRI圖片

3 討論

3.1 IPMN-B的病因

IPMN-B的病因尚不明確，多數學者認為其與膽管結石反復感染、化膿性膽管炎、肝吸蟲、異位胰腺、膽管系統變異等慢性病引起的膽汁淤積及慢性炎癥長期刺激有關[3-4]。本組病例合并膽管結石14例，既往有膽管手術史者13 例，也支持IPMN-B與膽管結石有相似的致病因素——膽管系統的慢性炎癥刺激[5]。從病例1、2、3的診治過程我們注意到手術切除腫塊所在肝段（葉）雖可緩解病情，但并未阻斷膽管系統黏膜的慢性炎癥過程，因而IPMN-B病灶存在復發的可能性。病例1 切除了明顯可見腫塊所在肝葉，術后早期膽管樹即有黏液分泌，提示尚有微小病灶存在于殘余膽管系統內膜或者膽管黏膜受長期炎癥刺激致黏液細胞增生?；颊叻弥兴帯捌轿干ⅰ币院?，膽管系統黏液阻塞消失，隨訪無復發病灶，提示后者的可能性較大，即膽管慢性炎癥與IPMNB發生之間存在一個膽管黏膜黏液細胞增生的過程，這就可以解釋本組有整個膽管系統充滿黏液，肉眼及鏡下卻找不到具體病灶及結石，而僅報道膽管內膜慢性炎癥者。病例4 主要病灶在左側，而同時右側膽管系統已存在影像學可見之小病灶，這也說明IPMN-B在膽管系統慢性炎癥及黏液細胞增生的基礎上存在多發病灶的趨勢，只是病例2、3因距離既往手術時間較長，臨床稱為腫瘤復發；而病例4右肝病灶與左側主病灶同時存在，以往臨床稱為“膽管黏液瘤病”。IPMN-B術后復發率及多發病灶者所占比例，本組病例數量有限、隨診時間不長，尚待進一步觀察，至于中藥治療是否能在所有術后患者中起到積極作用，尚有待研究。

3.2 IPMN-B的臨床表現

IPMN-B的臨床表現不同于膽管腺癌，后者以無痛性黃疸多見，少數為波動性黃疸，而IPMN-B患者最常見的臨床表現是反復發作的急性膽管炎[6]，這與IPMN-B分泌黏液阻塞膽管而Oddi括約肌間歇開放排出黏液有關。本組病例中以上腹痛、黃疸、反復畏寒、發熱來診者17 例，正因為IPMN-B常合并急性膽管炎，在膽管壁及肝實質內易于形成小膿腫，病例4 在發現左側膽管囊狀擴張及腫塊同時，沒有仔細鑒別右側肝實質內T2WI加權高信號小病灶的性質，誤診為小肝膿腫，原因即在于此。

3.3 IPMN-B的影像學表現

臨床上根據影像學特點可將IPMN-B 分為4 個亞型：（1）典型IPMN-B：腫瘤沿膽管壁生長，腫瘤上下膽管可見廣泛性擴張。（2）囊性IPMN-B：擴張的膽管呈局限性，或稱為動脈瘤樣膽管擴張，可見擴張的膽管存在單發或多發的瘤灶。（3）無腫塊型IPMN-B：膽管呈廣泛性明顯擴張，膽管壁光滑，擴張膽管周圍肝實質明顯萎縮。（4）侵襲性IPMN-B：表現為病灶所在節段膽管擴張，腫瘤不僅向內突入膽管腔呈鋸齒狀或乳頭狀，也可以向外突破膽管壁侵犯周圍肝實質[7-8]?；仡櫜±?影像學及臨床進展特點，其左側病灶屬于上述第一種亞型，而右側病灶有第四種亞型的特點，不同的亞型同時存在于同一患者，文獻尚無報道，診治經驗不足，也是誤診的重要原因之一。

3.4 IPMN-B的治療

目前對于IPMN-B的治療，手術切除病灶所在的肝葉（段）仍然是首選。肝切除范圍在大部分患者根據術前影像學檢查即可做出合理規劃，治療效果也較好；本組病例2、3均施行了規則性的肝葉切除，均恢復良好；但隨診過程中均出現了肝斷面殘余膽管的腫瘤復發，這就提示IPMN-B的肝葉（段）切除要求更加完整地切除病灶所在葉（段）的整個Gllison系統，但目前臨床肝葉（段）切除即使是循肝靜脈的解剖性肝切除，也難以保證肝斷面沒有小的Gllison系統斷端殘留，故筆者建議對確有小的Gllison系統經過肝斷面者，應追蹤切除相應Gllison系統及部分肝實質，否則在肝儲備功能允許的情況下，寧可應用亞肝段切除技術擴大切除范圍，以減少遠期復發的可能性。對于腫塊近端膽管的切斷位置，如腫塊離肝門部較遠且施行規則性肝葉切除時，保留健康側肝門部膽管斷端行膽腸吻合術即可。但如果施行肝段切除，則需借助膽管鏡探查腫塊近端數支肝段膽管開口部位，如膽管黏膜有增生糜爛等改變，則需施行多肝段切除或肝葉切除。本組4 例右肝內膽管IPMN-B患者行右半肝切除，效果良好。對于影像學沒有占位病變可見的無腫塊型IPMN-B，影像學特征結合術中膽管鏡探查更顯必要。對膽管可疑病變無法確定或過于廣泛者，忌行大范圍肝切除術，因為IPMN-B常合并膽汁性肝硬化改變，大范圍肝切除易導致術后肝功能衰竭。目前認為對于肝內膽管廣泛性受累或出現膽汁性肝硬化的患者，肝移植術是惟一有效的治療方法[9]。本組病例4應首選肝移植治療；但就目前來看肝移植還很難惠及普通患者，因此對于病變組織無法根治性切除的患者，可考慮行腫瘤姑息性切除及膽管外流術治療，結合定期沖洗膽管或膽管鏡取黏液，即使是惡性IPMN-B也能顯著改善患者生活質量及延長生命，本組2 例患者僅行活檢及外引流術，也獲得長期生存。

IPMN-B行肝葉切除同時常需加行端側膽腸吻合術，從病例4診治過程我們發現，如果肝內膽管尚殘留病灶或肝內膽管狹窄未解除，膽腸吻合術所致返流將引起急性膽管炎反復發作，而且企圖通過膽腸吻合+T管方式更通暢地引流黏液的目的往往也是無法實現的，這點從病例1可以看到，因而IPMN-B的膽腸吻合術的選用應建立在病灶及膽管狹窄祛除的基礎之上，否則寧可僅用T管引流。

3.5 IPMN-B復發的治療

從病例2、病例3 肝斷面膽管IPMN-B復發的情況來看，肝斷面膽管復發IPMN-B分泌的黏液常無法局限在膽管系統內，破潰后必然進入腹膜腔內集聚，形成膈下囊實性包塊，而包塊常具有一定的侵蝕性。病例2腫塊形成皮膚外瘺，經久不愈；而病例3腫塊穿透胃壁形成內瘺，且合并消化道出血。此類病變的處理十分棘手，但從病例2的診治過程來看，即使復發病灶可以徹底切除，但膈下囊實性包塊處理不慎或無法徹底清除，則可導致黏液分泌細胞進入腹膜腔，其后果是大量腹水形成及體質消耗，最終導致患者死亡。而如果當初采取外引流加損毀病灶處理，雖有可能瘺口不愈，但能改善預后。

總之，IPMN-B行根治手術治療，效果良好，文獻報道其5年存活率可達81%[10-11]，但IPMN-B屬于臨床少見病，其病因學及腫瘤生物學特征還有待臨床進一步認識，因而在診斷、治療方面還存在許多難題，本組病例有限，有待進一步積累及總結臨床經驗。