營養在老年壓力性損傷預防和管理中的作用

柴景秀，徐金華，吳金峰

復旦大學附屬華山醫院皮膚科，上海200040

壓力性損傷（pressure injury，PI）曾被稱為壓瘡、褥瘡和壓力性潰瘍等，2016年美國壓瘡咨詢小組將壓瘡更名為壓力性損傷，并定義為由于長期劇烈壓力和/或剪切力，造成骨隆突部位或與醫療器械接觸部位皮膚和/或皮下組織局限性損傷，臨床表現為皮下組織受損表皮完整或開放性潰瘍伴有疼痛。據統計，美國罹患壓力性損傷的患者例數130～300 萬左右[1]，2008年用于治療壓力性損傷的醫療費用約33 億美元[2]。老年人群是壓力性損傷的高發人群，國內外研究提示年齡越大壓力性損傷的發病率越高[3-4]，壓力性損傷不僅嚴重影響老年患者的健康，降低患者的生活質量，而且給社會和醫療機構帶來巨大的經濟壓力和醫療負擔。

營養與壓力性損傷密切相關，人體每個器官系統均需要一定數量的宏觀營養素和微量營養素，以完成組織的生長、發育、維護和修復，人體最大的器官皮膚也不例外。近年來越來越多研究者關注營養狀況在壓力性損傷預防和治療中的作用。2019年歐洲壓瘡咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPEAP）、泛太平洋壓力性損傷聯合會（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）和美國壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）共同頒布的《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南》強調了營養評估、營養支持在壓力性損傷預防和管理中的重要作用[5]。本文對營養與老年壓力性損傷發病及治療相關研究進行回顧和分析，以期為壓力性損傷的預防與管理提供新的思路。

1 營養不良是老年壓力性損傷的重要危險因素

近年來，國內外研究均提示營養不良是導致壓力性損傷的危險因素之一。營養不良導致老年患者活動能力下降、皮下脂肪減少、肌肉萎縮、機體代謝修復水平下降，使得壓力性損傷更加容易發生。Yap 等[6]對比了7 個加拿大護理院，評估了亞洲和非亞洲老年人的營養狀況、膳食結構及日常洗護模式，發現護理院亞洲老年人身體質量指數（BMI）較低，膳食總量明顯較少。在蛋白質的攝取來源方面，亞洲老年人食用肉類較非亞洲老年人多，而芝士、堅果、蛋白粉等較少。這可能與亞洲老年人較高的壓力性損傷風險有關，提示適當調整飲食結構，適度增加膳食總量，合理增加體質量可能有助于亞洲老年人壓力性損傷的預防。

一項國內研究[7]從6 個省份25 家綜合性醫院招募了23 985 名臥床住院患者，評估壓力性損傷的發病率、患病率和發病相關因素，他們發現壓力性損傷組的營養不良比例遠高于非壓力性損傷組（分別為0.62%與0.08%,＜0.05），OR 值為3.85 （95%置信區間為1.34～11.10）。該研究提示營養不良是壓力性損傷的危險因素。本項多中心研究涉及25 家醫院，共納入了23 985 名臥床住院患者，結果更貼近真實世界，但并未詳細闡述營養不良的評判標準，僅納入血紅蛋白濃度、白蛋白濃度2 項指標輔助評估患者營養狀況，評估尚不全面，若采用營養評估量表，或納入更多指標輔助評估營養狀況，研究可能會更加完善。此外，有研究納入151 例老年科、急診科老年住院患者，根據營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）[8]進行營養風險評估，對BMI、近期體質量變化、膳食攝入量變化以及原發病對營養狀況的影響4 個方面進行評估。他們發現不同營養狀況的患者壓力性損傷的患病率并不相同，營養不良的老年患者壓力性損傷的患病率更高[9]。以上研究均提示通過營養篩查和評估，盡早篩選出壓力性損傷的易感人群并及時進行營養支持，有助于有針對性的實施壓力性損傷預防措施，有助于改善患者預后。

2 營養評估在老年壓力性損傷中的作用

隨著營養不良在老年壓力性損傷發病中的作用逐漸受到重視，研究者開始關注營養評估在老年壓力性損傷的預警作用。目前廣泛應用于老年患者的營養評估工具有NRS-2002[8]和營養不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）[10]等。MUST 包括BMI、體質量減輕、疾病所致進食量減少，NRS-2002 納入了BMI、近期體質量和攝食變化、疾病嚴重程度、年齡這4 個方面。王艷等[11]應用這2 種營養評估工具對292 例住院老年患者進行評估，并記錄壓力性損傷發生情況，發現這2 種量表的評分結果均與老年患者壓力性損傷發病率有關，均適用于我國老年患者壓力性損傷營養評估，NRS-2002 發生壓力性損傷的OR 值大于MUST 的OR 值，提示NRS-2002 用于老年壓力性損傷營養評估可能優于MUST。

除了營養評估量表外，一些實驗室指標可以評估患者的營養狀況。國內有研究者收集了壓力性損傷患者紅細胞計數、血紅蛋白濃度、白蛋白濃度等指標，發現患者血紅細胞計數及血紅蛋白濃度均低于正常人，Ⅲ-Ⅳ期壓力性損傷患者白蛋白濃度較Ⅰ-Ⅱ期患者及正常人低，且這三項實驗室指標均與Braden 壓力性損傷風險評分[12]呈正相關，即實驗室指標越低，發生壓力性損傷的危險性就越大，且相關系數均存在統計學意義[13]。蔡丹嬿等[14]納入73 例老年臥床壓力性損傷患者，采集人體測量指標（BMI、上臂圍、皮脂厚度、小腿圍）及實驗室指標（血清白蛋白、血清前蛋白、總淋巴細胞計數）。研究發現，低血清前蛋白、高總淋巴細胞計數與老年臥床患者壓力性損傷的發生有關。研究者認為，血清前蛋白半衰期短，評價營養狀況較靈敏，而總淋巴細胞計數提示了免疫功能的紊亂。在臨床工作中，對于老年臥床患者，定期檢查血清前蛋白及總淋巴細胞計數有助于更靈敏地評估患者的營養狀態和免疫功能，從而更早采取干預措施，預防壓力性損傷的發生。任良湘等[15]研究也發現老年住院患者中壓力性損傷患者血紅蛋白與血白蛋白水平均低于未發生壓力性損傷的患者。以上研究提示營養不良評估工具如NRS-2002 和MUST 等，實驗室指標如血紅蛋白、白蛋白、血清前蛋白等均對營養不良老年患者發生壓力性損傷有一定預警作用。目前臨床上使用的評估工具多為漢化的評估量表，但是由于人種、飲食結構的不同，可能對于我國老年人群并不完全適用，急需針對我國老年人群的營養評估量表，及時為營養不良老年患者發生壓力性損傷提供預警。

3 營養支持在治療老年壓力性損傷中的作用

壓力性損傷的愈合需要能量的供給，蛋白質對組織修復、肉芽生長、抵御感染至關重要。然而，老年壓力性損傷患者多伴有基礎疾病，生理機能衰老退化，長期臥床，生活需要護理，患者常合并有納差、消化不良等問題?；颊郀I養不良較為常見，長期處于負氮平衡，體內蛋白質不斷被消耗。營養不良導致患者壓力性損傷難以愈合，傷口易感染，進一步加重病情，嚴重影響患者預后。張欣等[16]納入了101 例老年終末期肝病伴院外帶入Ⅱ期壓力性損傷患者，隨機分為營養支持組與對照組，營養支持組給予（147～168）kJ/（kg·d）的總熱量、（1.2～1.5）g/（kg·d）的蛋白質、（0.8～1.2）g/（kg·d）的氨基酸、以及350～500 g/d 的碳水化合物，每日3～5 餐。治療14 d 時根據瘡面縮小比例、肉芽是否新鮮、有無滲出等評判療效。研究者發現營養支持組痊愈率42.6%，愈合時間為（12.87±2.46）d；對照組痊愈率27.6%，愈合時間為（17.26±3.51）d，2 組差異有統計學意義（＜0.01），研究結果提示營養支持組壓力性損傷痊愈率更高，愈合更快。因此，國內外研究均提示營養支持可以改善患者營養狀態，促進壓力性損傷的愈合。

近年來國內外越來越多研究者開始關注腸內營養對壓力性損傷的輔助治療作用。2019 版《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南》建議為日常膳食攝入量不達標的壓力性損傷患者和Ⅱ期及以上壓力性損傷患者提供高能量、高蛋白質，富含精氨酸和鋅元素的腸內營養劑[5]。施曉宇等[17]回顧分析了75 例Ⅲ-Ⅳ期老年壓力性損傷患者的病例資料，發現愈合組與未愈合組是否營養支持，即使用全營養素腸內營養液也存在統計學差異（＜0.05）。Hisashige 等[18]將60 例老年壓力性損傷患者隨機分成對照組與試驗組，對照組和試驗組均采用腸內營養，每日平均熱量分別為1 092.1 kcal（對照組）和1 383.7 kcal（試驗組）。在干預期間，2 組平均每日蛋白質攝入量分別為46.4 g（對照組）和58.6 g（試驗組），4 周后評估2 組的壓力性損傷愈合時間及治療費用。研究者發現試驗組平均愈合時間為69 d，對照組為78 d，而且試驗組的平均治療費用（3 718 美元）明顯低于對照組（4 603 美元）。研究者認為高能量高蛋白質供應的腸內營養支持有助于老年壓力性損傷的盡快愈合，也有助于減輕患者的經濟負擔。Cereda 等[19]隨機將28 例老年壓力性損傷患者分為2 組，2 組患者均接受30 kcal/（kg·d）的常規飲食，試驗組除此之外加用了400 mL 富含蛋白質（占總熱量的20%）、精氨酸、鋅和維生素C 的特定腸內營養液。通過12 周的治療，實驗組的壓力性損傷愈合評分下降值為（-6.1±2.7）分，對照組評分下降值為（-3.3±2.4）分，試驗組和對照組壓力性損傷面積縮小值分別為（-1 450±803）mm2和（-841±559）mm2，2 組差異有統計學意義。該項研究提示高蛋白質，富含精氨酸、鋅和維生素C 的腸內營養液有助于老年患者壓力性損傷的愈合。朱珊等[20]將50 例壓力性損傷患者分為治療組與對照組，治療組應用腸內營養液鼻飼，每次100～350 mL，5～6 次/d，對照組未使用腸內營養。研究者發現治療組Ⅱ度壓力性損傷平均恢復天數為6.5 d，對照組為14.32 d，提示應用腸內營養液明顯加快壓力性損傷愈合速度，但本研究還存在著不足之處，若詳細闡明腸內營養液成分及治療時長，研究將更為嚴謹，也更有臨床指導意義。以上研究均提示腸內營養有助于老年壓力性損傷的治療。

近年來越來越多研究者關注營養與老年壓力性損傷預防及管理這一領域，完善營養評估并盡快給予營養支持對于降低老年群體壓力性損傷發病率，幫助老年壓力性損傷患者盡快恢復有著重要意義，而且有助于改善患者預后，但在查閱文獻之后發現目前研究還存在著一些待完善之處，后續研究希望可以注明營養支持的具體方案如熱量的大小、蛋白質含量、是否含有微量元素等，從而增加臨床參考借鑒價值。營養與老年壓力性損傷可能是未來研究的重要方向，大樣本、多中心、高質量的隨機對照研究以及機制探討有待于進一步開展。