我國公立醫院醫師績效考核若干問題探討

丁君怡，陳家應

1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學附屬口腔醫院人力資源部，江蘇 南京 210029

公立醫院作為政府履行對人民群眾健康責任的執行者，其服務的優劣將直接影響到人民群眾的健康權益。臨床醫師是公立醫院醫療服務的核心，其行為表現以及個人發展，與醫院的整體發展息息相關。因此，有效調動醫師的工作積極性，是提升醫院整體醫療服務質量和效率的關鍵，更是保障醫院可持續發展的基礎。

2009年新醫改以來，國家頒布的各項醫藥衛生體制改革的政策，屢次提到要建立健全公立醫院績效考核制度，充分調動醫務人員的積極性，可見其在現代醫院改革乃至醫藥衛生體制改革中的重要意義?；仡櫩偨Y文獻資料，目前，在公立醫院績效管理活動中，正確界定臨床醫師績效、有效引導和規范醫師服務行為、調動醫師積極性、實現醫療質量持續改進、處理好公益性和經濟收入等問題，都是醫院管理者無法回避的重要問題。筆者擬就這些問題進行具體分析。

一、臨床醫師績效界定

臨床醫師是政府公益性醫療衛生服務的主要提供者。從這一職能出發，臨床醫師的績效應該是與其提供的醫療服務直接相關，反映其所提供的醫療服務的能力、質量、效果、效率等。

（一）臨床醫師的能力

臨床醫師的能力直接影響醫療服務的質量、效率和患者滿意度等，關乎患者的生命健康。創造良好的條件，不斷促進臨床醫師能力的提高，加強對優秀臨床醫師的培養，是提高醫院核心競爭力，保障其長遠發展的重要工作［1］。因此，臨床醫師的能力應該是其績效的重要組成部分。臨床醫師的能力主要反映在以下三個方面：①專業知識與技能，指臨床醫師的專業基礎，是其開展一切臨床診療工作的基本要求和前提保障。對于其知識技能的考核主要體現在國家對其執業資格的考核與認定，醫師規范化培訓的整體表現和考核成績，專業職稱的考核，醫院定期的臨床“三基”（基本理論、基本知識、基本能力）考核，以及醫師參加醫院、省市、國家以及國際不同層級的專業技能比賽的成績等。②責任承擔的能力，主要指醫師臨床工作的完成能力，包括教學能力、科研能力、專業創新能力等。其能力的考核主要體現在臨床工作量指標完成情況，教學情況（學校專業知識授課、講座，臨床帶教，科室交流講座等），專業學術論文發表情況，中標課題情況，專利申請與轉化情況等，根據不同情況賦予不同的權重，制定可量化的考核標準，是體現臨床醫師醫教研能力的重要指標。③自我學習與成長，醫師的自我學習是其能力提高的重要途徑，也是積極進取，追求發展進步的重要體現，醫師的學習與成長也能夠進一步推動醫院的良好發展，是醫師能力考核極為重要的一部分。主要體現在參加醫學繼續教育情況（學歷的提升，考取國際專業機構的資格認證等），專業學術、技能培訓情況，參加國內及國際學術交流情況，開展、引進新技術、新項目情況等。

（二）醫療服務質量

質量是醫療服務管理的核心，是保障醫療安全最重要的方面。因此，提高醫療服務質量應該是醫師績效的核心內容，評價其服務過程和產出。加強醫院管理，提高醫療服務質量，真正做到“以患者為中心”，為群眾提供優質、高效、安全的醫療服務，是現代公立醫院改革發展的重要目標之一。在國際范圍，醫療服務質量同樣是醫院及人員考核的中心標準。一方面，醫院內部要重視對醫務人員業務能力的培訓，通過定期開展專業技能培訓、醫患溝通技巧培訓、醫學倫理培訓等，不斷提升其職業素養以及人文素養，提升相關人員崗位勝任力［2］。另一方面，針對臨床醫師應建立科學、合理的服務質量考核體系，包括技術質量指標，如治愈率、好轉率、病死率、診斷正確率、術后感染發生率、單病種質量控制等專業數據，以及服務質量指標，如患者投訴率、患者表揚情況、醫患糾紛情況、患者滿意度評價等，其中患者的滿意度評價是體現醫院“以患者為中心”提供醫療服務的重要評價指標，應予以高度重視?？己酥笜说倪x取以及權重的設置應由醫院管理層、職能部門、臨床醫師以及患者共同參與制定，以保障考核指標的全面、公平、有效。

（三）醫療服務效果

效果是用于評價醫療服務的結果，即我們常說的臨床療效，是醫患雙方關注的焦點和根本問題，是醫療服務質量好壞的重要評測標準［3］。臨床療效可以反映一個醫院、科室及醫師診療技術的使用成效和水平。公立醫院在不斷完善臨床醫師績效考核體系的同時，應該將臨床療效納入醫師的績效考核指標中，提升臨床醫師對治療效果的重視，從而引導正確的診療行為。臨床療效作為醫師績效的重要組成部分，體現在診治結果、患者感受、質量控制等多個方面。對于臨床療效的考核，要注意區分不同科室、不同病種間的差異，注重對單一病種臨床療效的橫向比較，以考核醫師的績效。同時根據不同病種的性質，治療難易程度等調整評價指標的構成及權重。其中包括實驗室結果、影像學檢測、臨床客觀指標等醫學專業數據，患者的人均費用、合理用藥、材占比等資源消耗數據，以及患者對于療效的接受程度及滿意度等主觀體驗。

（四）醫療服務效率

我國人口基數龐大，對醫療服務的需求量大，醫療資源嚴重不足，尤其是高水平、高層次的醫師及醫療服務機構十分有限。因此，在保障醫療質量的前提下，應該不斷提高臨床醫師醫療服務的效率，利用有限的資源盡可能多地解決患者的醫療需求，提升國民整體健康水平。提升服務效率的同時可以降低醫院的成本支出，增加醫院經濟效益。從具體的績效考核指標來講，服務效率主要體現在醫師日平均診療人次、門診診療總人次、床位使用率等方面［4］。

二、引導和規范醫師服務行為

2009年新醫藥衛生體制改革方案對公共醫療衛生服務提出了明確的定位與要求，即公立醫院必須以公益性質為基礎，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，最終目的是為群眾提供安全有效、方便及時、質優價廉的醫療衛生服務。

改革公立醫院績效管理，健全以公益性為導向的績效考核機制已成為公立醫院管理的一項重要任務，關系到醫院的長久穩定發展。對于醫師的績效考核，也應該以國家對公立醫院的發展要求為導向，改變過去重視經濟指標和服務數量，過度追求利潤最大化的績效觀念，將考核重點放在加強服務規范性，改進服務質量，提升患者體驗，提高患者滿意度等方面。主要通過對績效考核指標的設定，從而正確引導醫師加強服務理念，主動規范自己的診療行為。例如，為了加強對服務質量的重視，強調質量優先的原則，醫院可以將醫療服務質量、服務效率、患者滿意度等指標作為績效考核的核心內容，賦予較高的權重，作為醫師薪酬發放和榮譽評定等的前提指標，引導醫師在保障醫療質量和安全的前提下，追求合理、合法的經濟收入。再比如，為了減輕患者負擔，避免醫生的“大處方”“大檢查”、選擇性醫療、過度醫療等不良行為，醫院可以加強對患者人均費用指標的考核，而將總體工作量放在一個相對次要的位置，引導醫師提高服務效率，增加服務量。最后，根據醫院不同的發展階段，結合醫院當前的管理目標，迫切需要解決、改進的問題等制定績效考核的重點指標，給出詳細的評價標準和獎懲機制，從而引導和規范醫師的服務行為與醫院整體的改革發展保持一致。

三、調動醫師積極性

醫師績效管理的目的是通過績效考核，將考核結果用以促進醫師的績效改善，提升個人能力，最終實現醫院的發展目標。醫務人員作為醫院的核心競爭力，其對工作滿意度的高低，積極性的強弱直接影響醫院的發展［5］。因此，將績效考核結果與醫院的激勵機制聯系起來，結合醫院自身發展實際，充分發揮醫院的主導作用，充分利用物質和精神激勵手段，以調動醫師工作的主動性、積極性。

通常，在醫院的績效考核體系中，只要達到或者超過初定績效標準，都應給予獎勵，但獎勵能夠產生激勵作用必須滿足的條件是：一是此項獎勵結果是被考核人重視的指標，二是所獲得的獎勵與被考核人的付出相一致，達到預期。因為個體需求存在差異性，每個人對于激勵的閾值不同，因此，強化普通員工長期化考核，針對特定人員制定實施不同的績效管理辦法，不斷改善激勵政策［6］。建立多維交叉的激勵機制，滿足不同醫師群體的需求，是調動醫師積極性，提高醫師績效的重要保障。

（一）物質激勵手段

物質激勵目前依舊是最有效、最直接的激勵形式。將績效考核的結果與醫師的薪酬收入掛鉤，包括工資、獎金、津貼、年終獎及其他福利等?？梢钥紤]設立績效專項基金，用以獎勵在績效考核中有突出表現的醫生。同時對于工作強度較大的崗位有所傾斜，比如給予崗位補貼等。在保障醫療質量持續改進，醫院穩定發展的前提下，合理地增加醫師的收入。在醫院內部，對于不同層次的醫師也應該拉開一定的差距，績效激勵手段采取獎懲結合，對于達不到績效考核標準的個人，實行扣減相關獎金、津貼等，反之則予以額外獎勵，獲得與其自身價值和表現相符合的收入，更好地起到激勵作用。

（二）精神激勵手段

醫師作為典型的“知識型員工”，除了物質追求之外，還有更多的自我實現、得到認可和尊重、自我提升發展等方面的需求［7］。物質激勵手段雖然是最直接的，但是本身發揮的作用是有限、短暫的，精神激勵手段的效用是長久、有效的。比如，豐富醫師的工作內容，給予一定的自主調整工作時間的權利，改善醫師工作環境；針對醫師的需求，提供優質、高水平的培訓學習，包括去更高層次醫院進修，以及出國深造等；提供更加公平、合理的職位、職稱晉升機會；提供更多的平臺和渠道，讓醫師參與到醫院建設和運營管理的決策中來，提升醫師的集體存在感和歸屬感；三級醫院的醫生技術水平高，希望得到同行和患者的認可和尊重，可以評選醫院名醫、患者歡迎的醫生、先進個人、優秀員工等等之類的稱號，并將這些稱號的獲得與其績效表現掛鉤；將績效考核各方面比較優秀的醫師進行公示表揚，一方面可以擴大患者對于醫療信息的了解程度，另一方面醫師可以更好地獲得患者的信任和尊重。

醫院設計有效的激勵機制，考核目的是明確努力目標，將物質激勵與精神激勵相互結合、相互補充，以獎勵為主、懲罰為輔，充分調動醫師工作積極性，發揮醫師的潛力，提高服務質量。

四、促進醫療質量持續改進

醫療質量指標包括醫務人員的技術水平、醫療效果和工作質量等方面。醫療質量是醫院管理的核心內容，而質量的持續改進是質量管理的永恒目標［8］，是滿足患者需求，提高患者滿意度，提升醫院綜合競爭力最直接有效的途徑［9］?？冃Э己说哪康囊彩菫榱送七M醫療質量的持續改進，確保醫療安全，通過績效考核不斷發現總結經驗教訓，在總結分析中持續改進。

持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展起來的，注重過程管理、質量控制的一種質量管理理論，是一個長期、持續、動態的過程［10］。醫療質量的持續改進最終目的是為了滿足患者必要的、合理的需求，減輕患者負擔，更好地保障人民的生命健康。

績效考核也是醫院質量管理的重要環節，從績效考核角度來講，要實現醫療質量的持續改進，首先，要突出醫療質量為核心的考核理念，針對醫療質量管理中的問題，制定相應的績效指標和評價標準，落實到人員的日?？冃е?。對于臨床醫師而言，不僅要關注醫師的專業知識和技術水平，還要強調人文關懷、患者體驗等。針對提供醫療服務的能力、質量、效率等方面設定相應的考核指標，并賦予較高的權重，引起醫師對于醫療質量足夠的重視。而且要定期、經常性地開展質量考核工作，以便及時發現問題并有效解決?？梢栽O立患者監督機制，加強患者參與，關注患者需求，確保醫療質量標準的有效落實。其次，在設置醫療質量考核指標時，要體現持續改進的原則，考核指標不是一成不變的，也不是單純地以既定質量標準為依據，而是以當前的質量水平為參照，及時優化調整，設置一個通過努力可以達到的目標水平，從而讓醫生有積極性去改進，通過逐步提高考核標準，從而實現最終的目標。最后，要有及時有效的考核結果反饋機制。對于醫療質量的管理和考核是過程，根據考核結果，指導督促醫師的改進和提高才是追求的結果，才具有持續性。醫院對于醫師的績效考核要做到，讓醫師及時知曉績效結果，對自身情況有明確的了解：經過一個階段的工作，哪些方面得到了改進，哪些方面仍然存在問題，哪些方面產生新的問題，使其明確下一步改善的方向［9］。

五、平衡公益性和經濟收入

我國公立醫院是由政府舉辦的，非營利性的公益性醫療事業單位，承擔著為群眾提供基本醫療服務和公共衛生的社會責任，其公益性原則不能動搖，持續改進醫療服務質量，更好地保障人民群眾健康，是醫院改革發展的總體目標。與此同時，公立醫院又處在市場經濟的大環境中，醫院的財政撥款不足，需要自負盈虧，醫院的運營成本，人員工資的發放，藥品、醫療設備等的購置等都需要從醫院的診療收入中支出，經濟效益是醫院運行和實現其社會效益的物質基礎和經濟支撐。因此，在確定績效考核指標內容時，應該充分考慮到社會效益與經濟效益之間的平衡，兩者兼顧，并有所側重，社會效益優先，兼顧經濟效益［11］。

如何做到有效地平衡公益性和經濟收入？對于醫務人員的績效考核應該貫徹醫院的發展要求和目標定位。首先，在醫師的績效指標中應該淡化利益導向，克服片面追求經濟效益的弊端，避免將醫師的績效獎金與其經濟效益直接掛鉤，突出強調醫療質量、醫療效果、服務效率等指標對醫師收入的影響，督促醫師不斷提高技術，改善服務。同時將醫師參加義診、健康宣教活動等列入績效考核的內容，一方面可以充分發揮其社會效益，另一方面也在一定程度上提升了醫師或醫院的知名度和影響力，有助于經濟效益的提升。

其次，要充分認識到堅持公益性原則，并不代表不要經濟收入，國家鼓勵醫師追求合法、合理、合規的經濟收入，以體現其勞動價值。而且，穩定、可觀的經濟收入，能夠有效提高醫師的工作積極性，促使其不斷學習提高，更好地投身到醫療服務事業中，發揮其社會價值。對于醫院而言，要嚴格整治“大處方”“大檢查”、過度醫療等不良診療行為，轉變經濟增長模式，降低門診/住院患者人均費用，減輕患者醫療費用的負擔，提升整體服務質量，滿足日益增長的服務需求，以高質量的服務吸引更多患者到醫院接受服務，通過控制成本、提高效率，提升服務總量來實現經濟收入的增長［12］。因此，在構建醫師績效指標時，要合理分配服務質量、患者滿意度等公益性指標和工作量等經濟效益指標所占的比重，充分體現多勞多得，優勞優酬的分配原則，實現社會效益和經濟效益的共同提高。

公立醫院作為具有鮮明特征的管理組織，其醫師的績效考核也具備不同于其他組織的特殊性。通過以上問題的分析，希望能夠幫助醫院管理者在各自醫院建立相對科學、公平、完善、有效的績效考核機制和思路，切實提高醫院的人力資源管理利用效率，從而推動醫院科學管理水平的提升，實現國家對于現代公立醫院改革發展的總目標，保障人民群眾的生命健康。