枸櫞酸與肝素抗凝對重癥血液凈化患者臨床指標和安全性的影響比較

王敬文

急慢性腎功能衰竭患者比較常用的治療手段是血液凈化[1]。在血液凈化的過程中能夠將有害物質及代謝產物有效清除，保持機體酸堿度、電解質平衡，調節和維持機體內環境的穩定，最終使得患者能夠逐漸恢復[2]。但是接受血液凈化治療的患者需要將血液引到體外，且治療的時間也比較長，如果不給予患者抗凝措施，血液就會在體外凝固，出現大量失血的情況，因此，給予凝血劑是有必要的[3-4]。肝素和枸櫞酸是血液凈化治療常用的抗凝劑，兩者皆具有比較良好的抗凝效果，然而對于重癥血液凈化患者，采用肝素進行抗凝的患者，發生出血的概率較高，而且沖洗的過程中也可能會存在一些不安全因素，因而可能會影響到透析的效果[5]。本研究將枸櫞酸應用到2017年6月-2019年3月進入本院進行治療的重癥血液凈化患者的抗凝中，探討其對重癥血液凈化患者臨床指標和安全性的影響，從而為臨床提高參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2019年3月進入本院治療的92例重癥血液凈化患者作為研究對象。納入標準：無精神疾病與溝通障礙；主治醫師認為適合血液凈化；存在明顯出血傾向或明確的出血性疾病。排除標準：臨床資料缺失；對本研究所用藥物枸櫞酸和肝素嚴重過敏；組織灌注不足和低氧血癥；有嚴重腫瘤疾病，肝功能存在障礙；中心靜脈置管血液流通不暢；存在高鈉血癥、代謝性堿中毒。隨機分為對照組（46例）和觀察組（46例）。對照組男23例，女23例；年齡32～56歲，平均（42.14±3.26）歲；平均體質量指數（23.54±1.52）kg/m2，原發?。杭毙孕乃?4例，急性胰腺炎14例，感染性休克5例，尿毒癥3例，觀察組男22例，女24例；年齡35～58歲，平均（41.96±3.31）歲；平均體質量指數（23.48±1.62）kg/m2，原發?。杭毙孕乃?2例，急性胰腺炎15例，感染性休克6例，尿毒癥3例，兩組患者的性別、年齡及體質量指數一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有入選患者皆對本研究了解詳細且已簽署知情同意書，本研究經過醫院倫理委員會審核批準開展。

1.2 方法

對照組患者采用肝素（生產廠家：河北常山生化藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20045512，規格：2 ml∶12 500 U）進行抗凝，通過血管內注射給藥，首劑使用40 IU/kg，追加劑量4 IU/（kg·h）。觀察組患者采用枸櫞酸鈉溶液（生產廠家：四川南格爾生物科技有限公司，批準文號：國藥準字 H20058912，規格：200 ml∶8.0 g）進行抗凝，每100 毫升全血中加入2.5%枸椽酸鈉溶液10 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者的濾器使用壽命，從濾器開始使用到非選擇性因素停止使用（包括濾器出現凝管或有效跨膜壓＞300 mmHg）的時間，治療前后尿素氮、血肌酐、纖維蛋白原、APTT、凝血酶原時間及不良反應（出血、原出血部位加重及低血壓、高鈉血癥、心律失常及血小板減少）由經驗豐富的醫護人員采集所選患者的5 ml空腹靜脈血，高速離心處理后取得上層血清，保存在低溫冰箱中備用?；颊叩哪蛩氐脱◆竭x擇全自動生化分析儀進行檢測，所用儀器購自美國貝克曼公司[6]。纖維蛋白原選擇凝固法進行測定，所用儀器為購自濟南來寶醫療器械有限公司的全自動凝血分析儀[7]?；颊叩腁TPP和凝血酶原時間采用酶聯免疫法進行檢測，所用試劑盒購自上海紀寧實業有限公司[8]。

1.4 統計學處理

兩組患者相關數據選擇采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析，尿素氮、血肌酐、濾器使用壽命、纖維蛋白原、APTT及凝血酶原時間等以（±s）表示，選擇t檢驗，不良反應情況等以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿素氮、血肌酐水平及濾器使用壽命比較

治療前，兩組患者的尿素氮和血肌酐水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組的尿素氮和血肌酐水平皆有所降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），觀察組患者的濾器使用壽命長于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組尿素氮、血肌酐水平及濾器使用壽命比較（±s）

表1 兩組尿素氮、血肌酐水平及濾器使用壽命比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 時間 尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） 濾器使用壽命（h）觀察組（n=46） 治療前 25.08±2.31 654.18±40.35治療后 7.46±0.74* 280.47±26.58* 36.14±2.81對照組（n=46） 治療前 24.92±2.39 648.32±47.34治療后 9.35±0.71* 346.28±32.09* 34.26±2.75兩組治療后比較t值 12.499 10.712 3.243兩組治療后比較P值 0.000 0.000 0.002

2.2 兩組纖維蛋白原、APTT和凝血酶原時間比較

治療前兩組的纖維蛋白原、APTT和凝血酶原時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的纖維蛋白原有所降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），而兩組的APTT和凝血酶原時間皆有所延長，且觀察組長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組纖維蛋白原、APTT和凝血酶原時間比較（±s）

表2 兩組纖維蛋白原、APTT和凝血酶原時間比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應比較

治療后兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

血液凈化過程中比較關鍵的步驟是抗凝，抗凝的效果直接關系到患者病情的恢復[9-10]。因此，抗凝藥物的選擇就顯得十分重要。肝素和枸櫞酸作為臨床比較常用的抗凝藥，對于普通血液凈化患者確實能夠起到一定的抗凝效果，但是對于重癥血液凈化患者的抗凝效果和安全性在臨床依然存在著一些爭議。本研究對2017年6月-2019年3月進入本院進行治療的重癥血液凈化患者采用不同的方式進行抗凝，分析枸櫞酸抗凝與肝素在患者中的應用效果，從而更好地指導重癥血液凈化患者的治療。

枸櫞酸易溶于水，其含有枸櫞酸根離子能夠與血液中的鈣離子結合形成可溶性的枸櫞酸鈣，從而使鈣離子的作用受到抑制，從而起到抗凝的作用[11-12]。肝素屬于應用比較廣泛的抗凝劑，其作用的機制比較復雜，其能夠對凝血活性因子Ⅱ、Ⅸ及Ⅻ等凝血因子和凝血酶進行抑制而起到抗凝的作用[13]。尿素氮和血肌酐是機體腎功能的重要指標，其水平的變化能夠一定程度的反映機體的腎功能。本研究結果顯示，治療后兩組的尿素氮和血肌酐水平皆有所降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），觀察組患者的濾器使用壽命長于對照組（P＜0.05），提示枸櫞酸不會影響對患者血肌酐和尿素氮的置換，且不會影響濾器使用壽命。纖維蛋白原、APTT和凝血酶原時間是反映機體凝血功能的重要指標，其水平的變化直接影響到機體的凝血功能[14-15]。本研究結果顯示，治療后兩組患者的纖維蛋白原有所降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），而兩組的APTT和凝血酶原時間皆有所延長，且觀察組長于對照組（P＜0.05），提示枸櫞酸具有更好的抗凝效果。本研究還發現，治療后兩組患者出血情況、原出血部位加重及低血壓、高鈉血癥、心律失常及血小板減少不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示枸櫞酸并不會增加不良反應。

綜上所述，枸櫞酸抗凝與肝素對重癥血液凈化患者皆能起到一定的抗凝效果，而枸櫞酸抗凝的效果相對更好，且不會增加不良反應，具有較高的安全性，存在較好的臨床應用前景。