腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術與腹腔鏡全直腸系膜切除術治療超低位直腸癌的臨床價值比較

黃安樂

腹腔鏡全直腸系膜切除術（TME）與傳統開腹手術相比，不僅具有微創、術后恢復快等優點，而且具有低位直腸術野暴露良好的優點，體現了腹腔鏡的一定優勢[1-2]。然而，對于一些肥胖、骨盆狹窄和前列腺肥大的患者來說，通過簡單的從上到下經腹手術暴露遠端直腸手術術野仍然較困難，這可能導致外切緣陽性[3-4]。2010年首次報道了一種新的手術方法，經肛全直腸系膜切除術（taTME），即在經肛門內窺鏡的幫助下，通過肛門入路切除低位直腸腫瘤[5]。該方法主要分為兩種：分別為完全taTME及腹腔鏡輔助taTME。宋志等[6-8]研究報道，腹腔鏡輔助taTME手術采用了“上下結合、上推下結合”的聯合暴露模式，可以更有效地暴露和保護盆腔神經叢，在保護器官功能方面可能有一定的前景。本研究對2018年7月-2020年7月筆者所在醫院收治的60例超低位直腸癌患者進行研究，探討腹腔鏡TME、腹腔鏡輔助taTME治療超低位直腸癌的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2018年7月-2020年7月收治的60例超低位直腸癌患者作為本次研究對象，納入標準：（1）經病理學檢驗或影像學檢驗確診為超低位直腸癌，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；（2）機體功能均能夠支撐完成手術；（3）腫瘤均在腸腔內，且未出現外侵、轉移，腹水均為陰性。排除標準：（1）伴有其他惡性腫瘤；（2）接受過其他腹部手術；（3）依從性較差；（4）復發性直腸癌；（5）嚴重語言溝通障礙或精神障礙；（6）經輔助治療后的患者。將其隨機分為兩組，每組30例。一般組女17例，男13例；平均年齡（58.72±7.41）歲；平均腫瘤直徑（3.35±1.38）cm；腫瘤下緣距肛緣平均距離（3.43±0.49）cm；伴隨基礎疾?。禾悄虿?例，高血壓14例。試驗組女15例，男15例；平均年齡（58.91±7.23）歲；平均腫瘤直徑（3.32±1.46）cm；腫瘤下緣距肛緣平均距離（3.41±0.53）cm；伴隨基礎疾?。禾悄虿?例，高血壓11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬均知曉本次研究內容，本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組手術均由同一手術醫師團隊完成。其中一般組采用腹腔鏡TME治療，試驗組采用腹腔鏡輔助taTME治療。

一般組主要方法如下：全麻成功后，患者置于低位頭部取石位，之后進行常規消毒鋪巾，經腹部分采用常規5孔法進行腹腔鏡輔助TME。切除淋巴結，保留左結腸動脈。將直腸縮至頭壁和腹壁，沿直腸周圍間隙游離直腸，向后至骶4水平，在腹膜復發線上方約0.5 cm處打開腹膜，并游離至精囊腺上方0.5～1.0 cm處（男性）或腹膜反折線下方約3 cm處（女性），到達兩側直腸外側韌帶。試驗組主要方法如下：經肛門部分，會陰區消毒，用碘伏溶液沖洗腸腔，用肛門牽開器牽肛，放置TEM手術器械，用3號prolene線行縫合，從腫瘤下緣封閉1～2 cm的小腸腔，分離腫瘤，在直腸內建立手術間隙。在縫合線的遠端將整個直腸壁切割成環狀，然后進入盆底。腸系膜沿盆腔筋膜的內臟層和壁層之間的平面從下到上按“后外側前”順序分離，直到它與腹部手術平面相接，并切除完整的腸系膜。直腸標本從肛門拖出，近端腸從腫瘤上緣10 cm處切除。取出標本，冷凍下切緣進行病理檢查。結果顯示下緣無腫瘤。將吻合器插入近端直腸殘端，并在遠端直腸殘端用2-0 Prolene線連續縫合荷包，并將吻合器插入肛門以協助內鏡下腸管的端到端吻合。檢查吻合口與齒狀線的距離，確保張力松弛，血液供應良好。用1 000 ml溫蒸餾水沖洗盆腔后，通過切口將引流管置于麥氏點下方。檢查正確的器械敷料后，關閉氣腹，取出套管針，固定引流管，縫合每個切口。

術后對患者進行1年的隨訪，并詳細記錄患者情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術相關指標，包括：手術時間、術中出血量、尿管留置時間、排氣時間、住院時間。（2）比較兩組治療前后生存質量。治療后1年，采用生存質量（PAC-QOL）評分進行評估，總分60分，分數越高表示患者生存質量越好。（3）比較兩組并發癥發生率，包括：吻合口漏、切口感染、肛門失禁、尿潴留及腸梗阻等。（4）比較兩組隨訪結果，包括：生存、局部復發及遠處轉移。（5）比較兩組術后保肛成功率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

試驗組手術時間明顯長于一般組，排氣時間、住院時間、術中出血量均優于一般組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 排氣時間（h） 住院時間（d） 尿管留置時間（d）試驗組（n=30） 192.7±56.1 84.3±36.2 46.5±3.7 14.1±3.6 5.8±2.7一般組（n=30） 158.8±48.7 106.3±45.6 57.1±3.6 16.2±3.7 6.4±2.7 t值 2.499 2.069 11.246 2.228 0.860 P值 0.015 0.042 0.001 0.029 0.393

2.2 兩組治療前后PAC-QOL評分比較

試驗組治療后PAC-QOL評分明顯優于一般組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后PAC-QOL評分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后PAC-QOL評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后試驗組（n=30） 11.29±2.84 53.62±3.18一般組（n=30） 11.13±2.93 48.57±4.02 t值 0.214 5.396 P值 0.831 0.001

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組隨訪1年結果比較

兩組1年生存率、局部復發、遠處轉移率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組隨訪1年結果比較[例（%）]

2.5 兩組術后保肛成功率比較

試驗組保肛成功率為86.67%（26/30），明顯高于一般組的56.67%（17/30），差異有統計學意義（χ2=5.253，P＜0.05）。

3 討論

taTME通過肛門入路進行，克服了腹部手術的視野障礙，有效提高了低位肛門保肛的可能性，特別適合低位直腸癌的治療。經肛門入路有利于更直接進入直腸周圍的超低位腸系膜間隙，更方便將游離腸系膜遠端切除，降低局部復發風險[9-10]。同時，在腹腔鏡輔助taTME治療超低位直腸癌中使用結腸或直腸肛門吻合術，可以避免使用機械吻合手術器械，有利于減輕經濟負擔。本研究結果顯示，試驗組排氣時間、住院時間、術中出血量均優于一般組（P＜0.05），與張劍傳[11]的研究結果一致。說明腹腔鏡輔助taTME治療超低位直腸癌，可促進患者術后恢復。試驗組手術時間長于一般組（P＜0.05），可能與手術步驟較多有關。

目前，超低位直腸癌患者的治療已不僅僅是單純的根治性治療，而是根治性治療與功能保留的結合。本研究術后病理顯示直腸癌的遠端浸潤一般小于2 cm，一般組1年生存率為76.67%，試驗組1年生存率為90.00%。兩組生存率、局部復發率和遠處轉移率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），與趙傳多等[12]研究結果一致。隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，根治性手術、排便功能和患者生活質量同時成為醫生關注的焦點。本研究顯示，試驗組PAC-QOL評分高于一般組（P＜0.05）。表明taTME在改善患者生存狀態和生活質量方面具有優勢。尤其是對“骨盆困難”的患者，進行超低位腸系膜的解剖分離，效果更佳。

結果表明，兩種方法均適用于超低位直腸癌的臨床治療。腹腔鏡輔助taTME手術時間比腹腔鏡TME長，但更有利于患者的早期康復和生活質量的提高。結合臨床實踐，taTME適用于低位直腸癌，尤其是腸系膜增生、前列腺增生、直徑大于4 cm的腫瘤、直腸前壁腫瘤、肥胖和盆腔狹窄的患者。然而，需要注意的是肛門損傷或肛門狹窄的患者不應該進行taTME治療。腹腔鏡TME治療超低位直腸癌應避免盆腔狹窄、腫瘤太大、肥胖和前列腺肥大等。否則，暴露腸系膜周圍的空間是非常困難的，這可能會影響腸系膜切除和腫瘤切除，嚴重情況下可能會影響肛門保留[13]。

在過去的20年中，腹腔鏡技術已被用于經腹直腸癌手術，對于提高直腸癌TME手術質量具有重要意義[14]。本研究結合腹腔鏡和經肛門手術入路的優點，克服直視下經括約肌間手術入路的困難和不足，保證手術質量。在此基礎上實現超低位直腸癌患者肛門保存的需要。研究表明，腹腔鏡輔助taTME手術治療中低位直腸癌能獲得較好周邊切緣和遠端切緣長度的效果，減少術后局部復發[15-16]。因此，越來越多的醫生正在嘗試腹腔鏡輔助taTME手術。隨著英國和中國多中心網絡病例登記系統的建立，極大地促進了該技術的標準化發展。然而，國內和國外患者的情況不同。對于國內超低位直腸癌患者而言，腹腔鏡輔助taTME的主要意義在于解決男性骨盆狹窄對肛門保存技術的限制，保證超低位肛門保存手術和晚期TME手術的質量。

綜上所述，與腹腔鏡TME相比，腹腔鏡輔助taTME手術時間更長，但可改善患者生存質量、住院時間及術中出血量，在促進患者術后恢復及生存質量方面具有一定的積極作用，值得廣泛研究與實踐。