從肺火論治小兒多發性抽動癥

王翠芳

(河北省人民醫院中醫科，河北 石家莊 050051)

多發性抽動癥是一種神經精神運動障礙性疾病，以不自主、無目的、快速刻板的肌肉抽動為特點，臨床表現為眨眼、噘嘴、聳鼻、搖頭、上下肢局限性抽動、出氣聲、咳嗽及清嗓聲等癥狀[1]，同時可伴有多種共存疾病，如注意缺陷多動障礙、強迫障礙、品行障礙、學習障礙、睡眠障礙和情緒障礙等[2]。常在兒童時期發病，發病率約為2.4%，男孩多于女孩，部分患兒病情遷延甚或終身[3]。目前，國內外對多發性抽動癥的發病機制尚未闡明，懷疑與神經遞質、遺傳因素、環境因素及心理因素等諸多方面有關[4]。治療上一般以心理疏導為主，輔以氟哌啶醇、硫必利等治療，雖有一定療效，但副作用明顯，服藥時間長，停藥后易反復，難以被大多數患兒及家長接受。

中醫學并無小兒多發性抽動癥的記載，但根據其臨床表現將其歸屬為“目連劄”“慢驚風”“瘛瘲”“痙病”等范疇。在長期的臨床治療過程中發現，小兒多發性抽動癥與肺內郁火密切相關，情志不遂及飲食不節是誘因，病在肺，涉及肝、脾，病理因素主要為火、氣、痰，治宜清瀉肺火，滋陰平肝，健脾消滯，在此理論基礎上總結出專門針對小兒多發性抽動癥的中藥方“二甲清肺熄火湯”?，F將從肺火論治小兒多發性抽動癥的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 肺內郁火 多數學者認為，小兒多發性抽動癥的病因主要與患兒先天稟賦不足、產傷、感受外邪、內傷飲食、情志不暢導致臟腑功能失調等相關，主要病機為肝風內動，同時與心、肺、脾、腎等臟腑關系密切[5]。因五臟異常皆可發生多發性抽動癥諸證，或由本臟致病，或由他臟牽連致病，諸多標本之癥中，應治病求其本[6]。筆者臨床中發現，此病主要與肺內郁火有關。

《素問·至真要大論》載“諸熱瞀瘛，皆屬于火”“諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火”“諸逆沖上，皆屬于火”“諸躁狂越，皆屬于火”。小兒為純陽之體，陽常有余，陰常不足，感邪后易從火化。肺主皮毛，為一身之藩籬，肺開竅于鼻，六淫之邪從口鼻或皮毛侵襲，首先犯肺，影響肺之宣肅功能，肺氣失宣，外邪入里化熱，或傷津耗氣，導致肝腎陰虛，虛風內動，或引動內伏痰熱，夾痰流竄阻塞經絡，或火熱內傳心肝，上擾心神，引動肝風而發為本病[7]。癥狀常見搖頭、擠眉、眨眼、聳鼻、吸鼻、咧嘴、噘嘴、嘴角抽動、伸舌、吹氣、聳肩、清嗓子、扭頭、點頭、搖頭等。臨床上多發性抽動癥患兒常常伴有外感癥狀，如咽紅、咽癢、咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、噴嚏等，且平素易感冒，感冒則抽動癥癥狀加重或反復，并且易患變應性鼻炎、咽炎、結膜炎等疾病[8]。鄭啟仲發現，兒童抽動癥多發生在呼吸道感染的同時或之后，臨床多有肺熱相關癥狀，認為其發生與肺熱相關[9]。虞堅爾發現，臨床上發聲性抽動患兒在就診時多以清嗓、咳嗽等肺系癥狀為主訴，有相當一部分患兒同時具有“過敏性體質”“變應性咳嗽”“過敏性結膜炎”等病史，有干咳、眨眼、咽癢等臨床表現。每年季節交替，尤其是冬春、秋冬時節，門診因多發性抽動癥就診的患兒數量明顯增加，部分患兒抽動癥狀加重時往往伴有呼吸系統癥狀的加重，因此提出從肺論治兼顧肝臟[10]。姚潔瓊等[11]認為，小兒冷暖不知自調，易被外邪所侵，小兒抽動-穢語綜合征常由外邪襲肺引起，可考慮從肺論治，清除外邪，防止外風引動內風，提高機體抵抗力，從而達到根治的目的。

1.2 情志不遂 多發性抽動癥患兒在病程發展的不同時期均存在一系列情志失調的表現，如性格內向、膽小、自卑、執拗、脾氣急躁、易興奮、緊張等各種神經質特點或心理狀態，嚴重情況下可出現強迫、孤獨傾向?？v觀現今教學模式，學生的學業負擔太重，壓力過大，家長期盼過高等，使小兒常常處于不良的情緒和過大的精神壓力中，因此臨床上常見部分患兒因情志失調而誘發或(和)加重多發性抽動癥。

氣機條暢是人體生理功能得以正常發揮的重要保障。肺屬金，主氣，主肅降。肝屬木，主疏泄，主藏血，主升主動，體陰而用陽，其支脈與肺相連，《靈樞·經脈》云:“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別貫膈，上注肺?！狈蔚拿C降、肝的疏泄是維持全身氣機運動的重要環節。肺主降，肝主升，肺金宣降不及，則肝氣有余而亢動，而肺氣的宣肅又有賴于木氣的條達舒暢。朱丹溪言“小兒易怒，肝病最多”。

人體津液和血的運行全依賴于氣的推動?，F代社會家庭中，獨生子女較多，加之父母溺愛、學習壓力較大、甚少的精神關注，使孩子的不良情緒不得宣泄，進而導致肝氣郁結，臟腑氣機升降失常，肺失宣降，脾失健運，三焦不通，致津液不行，轉為濕邪，濕聚為痰[12]。痰飲既成，隨氣升降流行，痰阻氣道，上壅咽喉，則見怪聲連連，咽癢不適，或語聲不斷；痰阻經絡，則頭頸、四肢肌肉抽搐?！兜は姆ā酚性啤皻庥杏?，便是火”，肺失宣降，郁久化火，痰火互結，擾動心神，或痰濁蒙蔽心竅，則見口不擇言，穢語連篇。因肝主筋，開竅于目，氣郁化火，陰虧陽亢，引動肝風，則出現頻繁眨眼、聳肩等肝風內動的癥狀。因肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，若所欲不得，情志失調，則可氣郁化火，伐其肝體，故治療當滋陰平肝，肝風諸癥可平。

1.3 飲食不節 隨著生活水平的提高，飲食不節，恣食肥甘厚味的患兒十分多見，加之小兒體屬純陽，易于生熱，最易導致脾胃積熱。

脾屬土，開竅于口，其華在唇，主肌肉四肢，主升清，主運化水谷。脾為后天之本，倉廩之官，為氣血生化之源。人體的生長發育以及五臟六腑、四肢百骸的榮養，皆靠脾胃產生的水谷精微。所謂“四季脾旺不受邪”，即若脾氣旺盛，則化生有力，營衛充盈，故可“正氣存內，邪不可干”。在小兒的日常養護中，調養脾胃非常重要。

小兒脾胃運化功能較弱，若喂養不當，饑飽無常，或飲食偏嗜，縱其喜好，過食肥甘、生冷、辛辣之物，皆易損傷脾胃運化功能。脾運不健，聚濕成痰，或飲食內傷，脾胃積熱，灼傷津液，痰濁內蘊，伏于體內?！胺螢橘A痰之器”“脾為生痰之源”，痰濁蘊結，日久化火，加之小兒“肺常不足”，衛外不固，易為邪氣所犯，引觸伏痰則發病[13]。細察臨床感冒及多發性抽動癥患兒，多有食積內熱之證。脾虛土衰，氣血生化之源不足，血虛不能溫養肌肉四肢，則肌肉攣縮而顫，出現頭顫肢搖、挺胸鼓肚。痰濁流竄經絡，上達頭面諸竅，可見擠眉弄眼、張口歪嘴。痰濁阻塞氣道則咳嗽咽癢，或喉中痰鳴、吼叫，或發出“吭吭”聲。痰火互結，蒙蔽心竅，或引動肝風，則穢語連連，脾氣暴躁。所以用解表劑的同時，需顧護脾胃，使用消導運脾之品。

2 治法方藥

小兒多發性抽動癥治宜清肺瀉火，滋陰平肝，健脾消滯，方用二甲清肺熄火湯。藥物組成：黃芩9 g，龜甲20 g，鱉甲20 g，麻黃5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合歡花9 g，雞內金15 g，白芍9 g。方中龜甲、鱉甲味咸性寒，入肝、腎經，兩者相伍，滋陰潛陽，清退虛熱。黃芩味苦性寒，入肺、膽、脾、大腸、小腸經，能清三焦之火，但其瀉熱之力又不似黃連、梔子之類峻猛，又合白芍斂陰，清里熱而不至于過度傷陰。桔梗味苦、辛，性平，入肺經，宣肺利咽，祛痰排膿。杏仁味苦性溫，入肺、大腸經，降氣止咳平喘，潤腸通便。麻黃味辛、苦，性溫，入肺、膀胱經，發汗解表，宣肺平喘，與杏仁相使，宣降相因，則宣肺平喘之效甚著。白芷味辛性溫，入肺、脾、胃經，解表散寒，祛風止痛止癢，通鼻竅。雞內金味甘性寒，入脾、胃、小腸、膀胱經，健胃消食，助中焦運化之功，鼓舞脾胃生生之氣。合歡花味甘性平，入心、脾經，解郁安神，理氣開胃。白芍味苦、酸，性微寒，入肝、脾經，平肝抑陽。諸藥合用，共奏清肺瀉火、滋陰平肝、健脾消滯之功。

3 典型病例

例1 陳某，女，8歲。2017-12-11初診。主訴：不時眨眼5月余?；純?個月前無明顯誘因出現不時眨眼，初起診斷為結膜炎，予葉酸片、葉黃素膠囊口服及滴眼液(具體用藥不詳)外用等無效，后于當地三甲醫院診斷為多發性抽動癥，口服西藥(具體用藥不詳)3個月效果不明顯?？淘\：頻繁眨眼，眼癢，無眼紅、干澀、流淚、疼痛等不適，體型中等，稍有口渴及咽干，飲食及睡眠尚可，舌淡，苔稍厚，脈浮弦。西醫診斷：多發性抽動癥。中醫診斷：目連劄。證屬肺熱證。治則：清肺潤燥。予二甲清肺熄火湯。藥物組成：黃芩9 g，龜甲20 g，鱉甲20 g，麻黃5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合歡花9 g，雞內金15 g，白芍9 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次飯后30 min服。2017-12-19二診，家長代訴，服藥3 d眨眼癥狀緩解，無口渴及咽干，服藥5 d眨眼癥狀亦消失，因擔心癥狀反復，剩余2劑亦服完?；純簾o其他不適，脈象及舌苔均正常。故未開藥，囑家長注意患兒飲食，盡量少吃堅果、餃子等不宜消化食物，盡量不要斥責患兒，給患兒營造溫馨的家庭及學習環境。6個月后隨訪，癥狀未復發。

按：《小兒藥證直訣》云：“凡病或新或久，皆引肝風，風動則上干頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！蹦窟B劄多因風邪侵目，或精血不足，目失所養所致，以胞瞼頻頻眨動，不能自主控制為主要表現。根據本例患兒眼部癥狀、口渴咽干、舌苔稍厚、脈浮弦等癥狀綜合考慮為飲食不節，燥邪犯肺傷津，肝腎陰虧，虛火上炎，目珠失潤所致。藥用二甲清肺熄火湯滋陰降火，養陰清熱，健脾消滯。藥證合拍，故起效迅速，加之后續飲食及情緒控制得當，故未復發。

例2 李某，男，13歲。2013-10-10初診。主訴：頻繁不自主右側扭頭1年余?；純?年多前無明顯誘因出現右側扭頭不能自控，情緒激動時加重，嚴重時1 min右側扭頭20余次，病情遷延，嚴重影響日常生活及學習，因此產生自卑心理，苦惱不堪。在保定某醫院診斷為小兒多發性抽動癥，予西藥(具體用藥不詳)口服后效果不明顯，且患兒體質量增加，面色發紅而停藥。平素煩躁易怒，口渴便秘，咽部不適?？淘\：患兒不自主右側扭頭，1 min 10余次，不能自控，體型壯實，面色發紅，伴煩躁，咽干口渴，便秘，2～3 d大便1次，便干不暢，舌紅，苔白厚，脈弦浮數。西醫診斷：多發性抽動癥。中醫診斷：瘛瘲。證屬肺肝火旺。治則：清肺瀉火，鎮肝潛陽。予二甲清肺熄火湯加減。藥物組成：黃芩9 g，龜甲20 g，鱉甲20 g，麻黃5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合歡花9 g，雞內金15 g，白芍9 g，炒決明子20 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次飯后30 min服。2013-10-18二診，患兒大便正常，每日1次，咽干及口渴癥狀好轉，右側扭頭緩解，但仍1 min 10次以上，舌可，脈弦浮，初診方去炒決明子，改龜甲30 g、鱉甲30 g，再服7劑。同時囑家長鼓勵患兒，如患兒能保持1 min之內不扭頭則給與物質獎勵。2013-10-26三診，患兒右側扭頭明顯好轉，能保持3分鐘內不扭頭，咽干及口渴消失，面不紅，體質量下降1.5 kg，舌可，脈浮弦。二診方去白芍，繼服7劑。囑家長鼓勵患兒，如患兒能保持30 min內不扭頭則增加物質獎勵。2013-11-03四診，患兒扭頭基本消失，舌可，脈可，病愈。

按：瘛瘲為證名，是指急性熱病或某些慢性疾病急性發作，以手足屈伸牽引、發熱、神昏、兩目竄視、頭顫動為主要表現的疾病，又稱抽搐、抽風，搐搦等?！秲冉洝吩啤安〗蠲}相引而急，病名曰瘛瘲”“熱病數驚，瘛瘲而狂”?！秱骼碚摗罚骸隘€者筋脈急也，瘲者筋脈緩也，急者則引而縮，緩者則縱而伸，或縮或伸，動而不止者，名曰瘛瘲。俗謂之搐者是也?！贝瞬《嘁虮緹崾?，風火相煽，痰火壅滯，或因風痰、痰熱所致。此例患兒頸部拘攣，體型壯實，面色發紅，同時伴煩躁，咽干口渴，便干不暢，舌紅，苔白厚，脈弦浮數，證屬陽熱亢盛。陰不制陽，肝風內動，則可見頸部拘攣；肝陽偏亢，熱擾心神，則煩躁易怒；肺主皮毛，肺熱則面色發紅；肺熱傷津，則咽干口渴；肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，腸失濡潤，則大便秘結。脾主運化水濕，脾失健運，水濕內生，則苔白厚，舌質紅為熱象。二甲清肺熄火湯清肺瀉火，滋陰潛陽，健脾消滯；加決明子清肝，潤腸通便，使火有出路，故奏效迅速。

例3 王某，男，6歲。2022-02-02初診。主訴：頻繁清嗓1個月。家長代訴，患兒1個月前因感冒后出現清嗓，頻繁發作，喉中“吭吭”，似有痰堵，入睡后癥狀消失。初起懷疑為咽炎未予重視，后癥狀逐漸加重，伴口鼻抽動，食欲不振，口臭，注意力不集中，嚴重影響患兒學習。在某醫院診斷為多發性抽動癥，因家長拒絕西藥治療，故尋求中醫治療?？淘\：患兒體型偏瘦，喉中“吭吭”不斷，吸鼻，咧嘴，膽小，食欲欠佳，精神一般，睡眠欠佳，二便尚可，舌紅，苔薄白，脈右寸浮弦，右關滑大，左脈可。西醫診斷：多發性抽動癥。中醫診斷：梅核氣。證屬脾虛肺熱。治則：清肺健脾。予二甲清肺熄火湯加減。藥物組成：黃芩9 g，龜甲20 g，鱉甲20 g，麻黃5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合歡花9 g，雞內金15 g，炒神曲15 g，炒麥芽15 g，淡豆豉5 g。7劑(免煎顆粒)，每日1劑，分早、晚2次飯后沖服。2022-02-10二診，患兒清嗓癥狀消失大半，吸鼻及咧嘴癥狀明顯好轉，家長代述患兒食欲好轉，仍有口臭，睡眠好轉，舌可，脈左可，右關滑大好轉。藥物組成：黃芩9 g，龜甲30 g，鱉甲20 g，麻黃5 g，桔梗9 g，杏仁9 g，白芷9 g，合歡花9 g，雞內金20 g，炒神曲20 g，炒麥芽20 g，淡豆豉9 g，再服7劑。2022-02-18三診，患兒清嗓及吸鼻、咧嘴癥狀基本消失，食欲及睡眠可，口臭消失，舌可，脈可。囑清淡飲食，及時增減衣物。

按：梅核氣是指咽中異物感，如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下。咽中梗阻感多在吞咽動作尤其是在吞咽唾液時感覺明顯，吞咽食物時反而無異常感覺甚至會有所緩解，檢查咽喉部或鄰近器官并沒有器質性病變，多與情緒有關。中醫學認為，梅核氣主要責之于痰凝和肝郁。此例患兒體型偏瘦，平日食欲不振伴口臭，關脈滑大，推斷患兒脾虛食積；頻繁清嗓發生在感冒痊愈后，肺內余熱未清，故診斷為脾虛肺熱。脾虛食積，則食欲不振伴口臭；脾運化失司，津液不得輸布，凝結成痰，痰氣結于咽喉，故喉中“吭吭”聲頻繁，加上外感后肺內余熱未清，痰熱互結，上阻于口鼻，則出現吸鼻、咧嘴，內擾心神則睡眠欠佳。故本例患兒以二甲清肺熄火湯清瀉肺火；加炒神曲、炒麥芽健脾消食，斡旋中焦；加淡豆豉疏散表邪，兼和胃消脹，且淡豆豉辛散輕浮，解表之力頗為平穩，對于外感表證，無論風寒還是風熱，皆可使用。

4 討論

中醫學理論與實踐密不可分，理論為實踐指明方向，實踐則為理論提供佐證。臨床上小兒患病常表現為發病容易，傳變迅速，易寒易熱，以熱病最多，且病邪易“熱化”，易化火動風，治療宜疏散或和解，不宜補益過甚，如《幼科指南·感冒風寒門》云：“小兒氣血未充，肌膚最是柔脆。偶觸風寒，則邪氣入于腠理，其病在榮衛。輕者為感冒，而病易痊，重者為傷寒，而證難退?；蛴袏A食夾熱，或夾驚之辨，或宜疏散，或宜和解?！?小兒多動性抽動癥臨床癥狀多樣，有研究者將其分為五大癥狀群，①面部癥狀群：皺眉、眨眼、聳鼻、弄舌、咧嘴、清嗓子、咳嗽等；②頸部癥狀群：聳肩、扭脖子、搖頭等；③四肢癥狀群：肢體抽動、甩手、跺腳、肢體屈曲、扭動等；④腹部癥狀群：腹部抽動、鼓肚子、吸肚子等；⑤精神癥狀群：說臟話、暴躁、攻擊行為等[14]。雖然小兒多發性抽動癥的發病機制尚未十分明確，但臨床發現，多發性抽動癥患兒多為右浮弦脈或右浮弦兼右關滑大脈，且小兒為純陽之體，一旦感邪，易于化火、化熱，由此推斷小兒多發性抽動癥多與肺內郁火有關，誘因多為情志不遂和飲食不調，故在治療上應根據病情選擇或綜合應用宣肺清熱、滋陰平肝、健脾消滯之法，正如《素問·六元正紀大論》所述“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，方用二甲清肺熄火湯。此外，多發性抽動障礙癥患兒常伴有多動癥、學習困難、強迫、品行障礙等行為異常，導致患兒與家長苦惱不堪，嚴重影響日常生活和學習。因此，除藥物治療外，還應進行心理支持治療和行為治療，消除患兒自卑心理，減輕焦慮狀態，調整好心理狀態。同時，家長不要隨意訓斥孩子。