踝泵操聯合下肢運動指導對婦科惡性腫瘤手術患者 術后深靜脈血栓的影響

智博 姚郁雯 韓利娟

鄭州大學附屬洛陽中心醫院婦科 471000

深靜脈血栓(DVT)多由長期臥床導致靜脈回流障礙所導致〔1〕，一旦血栓脫落隨血液循環移動，可引起肺部或腦部栓塞，導致患者殘疾甚至死亡。據相關報道〔2〕，深靜脈血栓是醫院內非預期死亡及圍術期死亡的重要原因之一。婦科惡性腫瘤內源性和外源性凝血活酶的產程量增多，加之受術前禁飲、麻醉、血管壁損傷等因素的影響，屬于DVT的高危人群。預防DVT是婦科腫瘤術后護理的重要內容。踝泵運動是通過下肢肌肉的收縮與舒張，以促進下肢血液循環，加快淋巴回流的一種運動方式，是預防深靜脈血栓的重要措施，但常規護理的下肢運動依從性并不理想〔3-4〕。本研究探討踝泵操聯合下肢運動指導對婦科惡性腫瘤手術患者術后DVT的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～6月該院收治的惡性腫瘤患者84例為對照組，另取2019年7～12月該院收治的惡性腫瘤患者88例為觀察組。納入標準：①經影像學、病理學診斷確診；②符合國際婦產科聯盟標準(2012年)〔5〕；③年齡18～75歲，均自愿接受化療；④均采用手術治療；⑤術后病情穩定；⑥凝血功能、血常規正常；⑦臨床資料完整；⑧溝通、理解能力正常；⑨預計生存期>1年。排除標準：①合并有2種以上的惡性腫瘤；②淺靜脈血栓者、既往患有血壓相關疾病或凝血功能嚴重障礙者；③下肢神經性疾病、下肢關節強直；④腦瘤卒中、腦靜脈系統血栓者；⑤有抗凝治療史或肝素過敏史；⑥既往精神疾病者或溝通障礙。對照組平均年齡(53.26±11.45)歲；腫瘤類型：宮頸癌46例，卵巢癌28例，輸卵管癌10例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ例37例，Ⅲ期23例；體重(65.26±16.43)kg；受教育年限(11.24±5.45)年。觀察組平均年齡(54.13±12.02)歲；腫瘤類型：宮頸癌45例，卵巢癌20例，輸卵管癌11例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ例40例，Ⅲ期22例；體重(64.74±15.89)kg；受教育年限(11.71±5.61)年。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均由資質均衡的醫師根據病情制定手術方案，術后常規抗感染、補液等，對照組圍手術期采用常規護理方法預防DVT，觀察組在對照組的基礎上強化踝泵及下肢運動指導。

1.2.1常規護理 根據護理經驗，①對有DVT發生風險較高的患者，床頭貼有“防血栓”標識，采用間歇式充氣加壓儀預防，必要時術后24 h皮下注射低分子肝素鈣。②囑患者做踝泵運動，介紹相關方法、活動時間及注意事項等，于查房時再次叮囑。③注意觀察患者下肢有無淺靜脈疼痛感、呈條索狀、充盈等情況，預防下肢靜脈血栓；觀察患者心率、面色、咳嗽以及咳血的情況〔6-7〕，預防肺栓塞。如發現可疑靜脈血栓，告知患者及其家屬出現異常時及時通知醫護人員，并囑患者及家屬切勿盲目按摩血栓處。使用低分子肝素預防的患者，每日觀察有無出血傾向，告知患者及其家屬避免發生碰撞和跌摔，及時查看凝血結果。

1.2.2踝泵操聯合下肢運動指導 ①加強健康宣教：術前由責任護士進行DVT預防的系統宣教，內容包括：術前準備項目、術后平臥時間，DVT發生的原因、危險因素、危害及預防措施，重點講解該并發癥的嚴重程度和危險因素。床頭粘貼有《踝泵運動示意圖》。詢問患者對DVT的了解程度及預防方法的知曉程度，講解鍛煉的重要性、運動步驟、注意事項、每次鍛煉的時間等，每例患者的宣教時間為10～15 min。了解患者是否能夠術后堅持進行踝泵運動，幫助患者克服困難。術后患者回到病房后，給予常規護理措施，由責任護士指導患者進行踝泵運動(結合踝泵運動示意圖，一對一指導1～2次)。具體方法：患者平臥于床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10 s，讓腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10 s，然后放松，作為一組動作。稍作休息后進行下一組運動，反復屈伸踝關節，鍛煉時間為每次5～10 min，每天5～8次。②踝泵運動記錄單：設計表格形式的踝泵運動記錄單，表頭為科室、床號、姓名、住院號、診斷。表格內容包括日期、踝泵運動的次數、堅持的時間、護士簽名。由護理人員查房時向患者及其家屬進行口頭督促，并詢問運動情況，進行記錄，監督患者做踝泵運動，充分發揮家屬在患者踝泵運動中的能動性作用。對于依從性不好的患者，再次進行健康教育。根據患者的恢復情況積極鼓勵患者早期的床上、床下活動，輔助患者早期進行床旁活動，下床活動活動時要按照以下“三步曲”，即：平躺30 s→坐30 s→站立30 s。對于身體虛弱、輸液量大的患者，指導其進行床上的上下肢活動，3次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1踝泵運動依從性 統計兩組患者踝泵運動的依從性。采用李莎等設計的《婦科惡性腫瘤術后深靜脈血栓高?；颊呦轮δ苠憻捯缽男哉{查表》〔8〕由專人進行調查，共包括功能鍛煉一次性、術后注意事項依從性以及鍛煉監測依從性三個方面，分別包括7個、5個、4個條目，共16個條目。根據患者的完成情況分為完全依從性(>75%)、部分依從(50%～74.9%)、不依從(<50%)，該問卷Cronbach'α系數為0.844，內容效度指數CVI為0.727。

1.3.2下肢靜脈血液流速、下肢癥狀及下肢靜脈血栓發生情況 由專人統計兩組患者術后下肢疼痛、腫脹的發生率，并于術后3 d、7 d行肢體深靜脈血管彩色多普勒超聲檢查是否有血栓形成，DVT的診斷標準參考2013年《深靜脈血栓形成的診斷和治療(第2版)》〔9〕。同時股靜脈的平均流速和峰值流速。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的踝泵鍛煉的依從性、股靜脈流速

觀察組的踝泵鍛煉的依從性高于對照組，術后3 d、7 d的股靜脈平均流速和峰值流速均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的踝泵鍛煉的依從性、股靜脈流速比較

2.2 兩組患者術后下肢癥狀及DVT發生率

觀察組術后下肢疼痛、腫脹的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組的DVT發生率低于對照組，差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后下肢癥狀及DVT比較〔n(%)〕

3 討論

DVT是婦科惡性腫瘤術后最為嚴重的并發癥之一，臨床表現為下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張，發生率為12%～33%〔10〕，嚴重影響了患者的手術預后及生活質量。我國衛生部于2011年就將下肢靜脈血栓納入了七大類手術并發癥的監控指標中，以往臨床上多使用肝素、華法令等藥物預防措施，但其在一定程度上增加了患者的出血風險。漸進式彈力襪、間歇式充氣加壓儀等機械性預防措施目前應用也較為廣泛，但仍有部分患者主訴有下肢疼痛感和腫脹感。臨床上預防DVT最簡單的方法就是早期活動下肢和早下床活動〔11〕。研究認為〔12〕，患者術后能否完整有效地完成下肢活動是預防DVT的關鍵，但患者術后踝泵運動依從性并不理想。有研究調查發現〔13〕，踝泵運動依從性低的原因主要有：①患者缺乏對下肢靜脈血栓和踝泵運動的了解，不重視預防；②目前臨床上尚缺乏對踝泵運動的具體指導和相關監督。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組踝泵運動依從性顯著提高。婦科惡性腫瘤的患者一般年齡較大，她們記憶力減退、理解能力較差，在常規護理中僅于術后的口頭指導難以達到預期效果，而且健康教育的效果在一定程度上取決于護士的語言表達能力，同時還受患者知識水平和理解能力的影響〔14〕。為了提高患者術后踝泵運動的依從性，于術前開展了系統性的健康教育，由責任護士進行DVT預防的系統宣教，增強患者對DVT的認知，了解到疾病的嚴重性和不良影響，使患者和醫護人員達成共識，將被動的“依從”轉化為主動的“從醫”〔15〕，為術后踝泵運動的實施打下基礎。圖像相對于文字而言，具有直觀、生動、形象的特點。在患者的床頭貼有踝泵運動示意圖，一方面能使患者在運動過程中有參照，將護士所要表達宣講的內容直觀地呈現在患者面前，規范鍛煉行為；另一方面，能夠起到提示效果，充分引起患者及其家屬的重視，提高術后踝泵運動的依從性。同時還能減輕護理人員的工作量，避免因個人能力差異造成的宣教效果不同。潘樹紅等〔16〕研究證實，圖片結合的宣教方式能夠提高患者的運動依從性。此外，特設計表格形式的踝泵運動記錄單，每天由責任護士根據患者的運動情況進行記錄和督促，是提高運動依從性的重要保障。踝泵運動記錄單的使用還提高了護士對下肢靜脈血栓的主動防范意識和責任心。劉愛娟等〔17〕研究顯示，記錄單的使用能夠明顯提高患者的治療依從性。本研究結果還顯示，與對照組相比，觀察組術后7 d的凝血指標較好，而且下肢疼痛、腫脹的發生率低。提示婦科腫瘤患者踝泵運動依從性的升高是有利于促進患者血液流通，改善高凝狀態，減少術后下肢不適發生的。觀察組與對照組之間的DVT發生率的差異無統計學意義，可能與間歇式充氣加壓儀等手段應用發揮效果以及研究的樣本量過少有關。

綜上所述，踝泵操聯合下肢運動指導能夠提高婦科惡性腫瘤患者術后踝泵鍛煉的依從性，加快股靜脈流速，預防DVT的發生。

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