半腱肌轉位術治療陳舊膝關節內側副韌帶斷裂

賈科江,關津京,宋志勇,楊朝壘,陳炳燦,姜會枝,馬國濤,田朝奇

膝關節內側副韌帶損傷多因膝外側受到暴力，應力傳導至內側導致內側結構損傷，多合并前、后交叉韌帶等其他韌帶損傷。內側副韌帶血供豐富，一般Ⅰ、Ⅱ度損傷時多采用非手術治療[1]，Ⅲ度急性損傷期多采用切開縫合手術治療[2]。但如果治療不及時，病程超過3周就成為陳舊損傷，采用切開縫合手術效果欠佳。2008年2月～2019年4月，我科采用半腱肌轉位術治療22例陳舊膝關節內側副韌帶斷裂患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 無股骨內髁止點、脛骨止點骨折；② MRI檢查提示膝關節內側副韌帶連續性中斷；③ 有膝外翻損傷史，行走時小腿有脫節感，關節屈伸活動度下降；④ 膝關節外翻應力試驗陽性，開口感明顯；⑤ 受傷時間≥3周。本組22例，男14例，女8例，年齡18～62歲。左側10例，右側12例。受傷原因：交通事故傷11例，運動傷8例，高處墜落傷3例。合并傷：半月板損傷13例，前交叉韌帶斷裂15例，前、后交叉韌帶斷裂4例。受傷至手術時間3周～13個月。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉?；颊哐雠P位，患肢大腿根部扎止血帶，再次做膝關節外翻應力試驗，了解內側副韌帶斷裂情況。膝關節鏡下檢查了解關節內結構損傷情況，如合并半月板撕裂則同時行半月板成形術。在脛骨結節內側做一斜行切口，在股骨內側髁處做一縱行切口，注意保護附近的大隱靜脈、隱神經，探查內側副韌帶斷裂情況，仔細分離瘢痕、炎性肉芽組織，去除瘢痕，找到韌帶組織。于鵝足肌腱部位游離半腱肌肌腱，保留脛骨結節止點，開口取腱器取出完整半腱肌肌腱，去除肌腱表面肌肉組織，修整肌腱后對其反折、編織，測量編織后的肌腱直徑(約6 mm或7 mm)，生理鹽水濕紗布包裹備用。在內側副韌帶上、下止點處縱向切開骨膜，暴露骨皮質，將其鑿出粗糙面骨槽。應用空心鉆在上止點處斜行鉆入可帶線長針，過股骨從大腿外側皮膚穿出，根據半腱肌直徑選擇相應空心鉆頭，在長針的引導下鉆入約2 cm的深度，用2號愛惜邦線環穿入長針，在線環引導下，將半腱肌肌腱編織牽引線從大腿外側拉出。并將半腱肌肌腱置入上、下骨槽，中立位屈膝60°，拉緊大腿外側牽引線調整到適當的緊張度，將1枚聚醚醚酮螺釘擰入股骨骨道，固定半腱肌。最后在上、下止點處以分開的骨膜組織縫合包埋兩端半腱肌肌腱于粗糙面骨槽內，再次行膝關節伸直位外翻應力試驗確定其張力是否合適。

1.3 術后處理術后第2天即可在支具保護下拄拐下地部分負重行走，術后2周完全負重行走，術后6～8周去除支具。術后1周開始屈膝練習，術后4周屈膝達到90°，屈膝訓練后必須冰敷膝關節周圍20 min。術后10周內避免小腿外翻、外旋。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。切口均一期愈合。術后12個月，膝關節外翻應力試驗均為陰性；膝關節伸直0°～5°，屈曲120°～140°；根據Lysholm膝關節量表評定膝關節功能：優16例，良5例，可1例，優良率21/22。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 陳舊內側副韌帶斷裂的治療方法在膝關節的穩定結構中，內側副韌帶比較薄弱，當膝關節于屈曲狀態下受到可使膝關節嚴重外展、外旋的直接或間接暴力時，就可導致膝關節內側副韌帶損傷。對于病程超過3周的陳舊內側副韌帶斷裂的治療方法很多，目前多采用韌帶的股骨及脛骨止點移位術來增加內側副韌帶的張力，但由于修復后的韌帶在生化組成上與正常韌帶不同，其最大的張力負荷較正常韌帶明顯下降，僅靠調整松弛的內側副韌帶的緊張度是不能恢復其正常張力負荷的，而韌帶重建能很好地解決這個問題。韌帶重建的材料主要有同種異體肌腱、人工合成韌帶和自體肌腱[3]。① 同種異體肌腱重建斷裂的膝關節內側副韌帶存在傳播疾病的風險、免疫排斥反應、后期力學性能下降等不良因素。② 人工合成韌帶雖然無取材部位的并發癥、無異體材料的排異反應，但價格昂貴，韌帶磨損會造成遠期療效不確定。③ 自體肌腱作為重建材料具有愈合期短、取材靈活、無排斥反應的優勢[4]，我們在重建內側副韌帶時多選擇自體半腱肌肌腱。半腱肌相比其他肌肉而言，其腱性部分長是最大優勢，用半腱肌肌腱重建內側副韌帶后，膝關節內側結構的早期穩定性得到保障，允許患者術后早期功能鍛煉，避免傷肢長期制動造成的關節僵硬，為患者膝關節功能的恢復打下堅實基礎[5]。

圖1 患者，男，31歲，左膝陳舊內側副韌帶斷裂，采用半腱肌轉位術治療 A.術前MRI，顯示左膝內側副韌帶連續性中斷；B.術后1周MRI，顯示內側副韌帶修復位置良好；C.術后3個月MRI，顯示內側副韌帶愈合良好；D.術后3個月X線片，顯示骨質無異常 圖2 患者，男，52歲，左膝陳舊內側副韌帶斷裂，采用半腱肌轉位術治療 A.術前MRI，顯示左膝內側副韌帶連續性中斷；B.術后1周MRI，顯示內側副韌帶修復位置良好；C.術后3個月MRI，顯示內側副韌帶愈合良好；D.術后3個月X線片，顯示骨質無異常 圖3 患者，男，45歲，右膝陳舊內側副韌帶斷裂，采用半腱肌轉位術治療 A.術前MRI，顯示右膝內側副韌帶連續性中斷；B.術后1周MRI，顯示內側副韌帶修復位置良好；C.術后3個月MRI，顯示內側副韌帶愈合良好；D.術后3個月X線片，顯示骨質無異常

3.2 半腱肌轉位術治療陳舊內側副韌帶斷裂的優點① 半腱肌轉位術配合聚醚醚酮螺釘重建內側副韌帶既可以恢復膝關節內側副韌帶的緊張度，也可以加強其張力負荷。② 術中在線環引導下，將半腱肌肌腱編織牽引線從大腿外側拉出，根據牽拉牽引線的力量可隨意調整半腱肌張力。③ 在內側副韌帶上、下止點處縱向切開骨膜，鑿出粗糙面骨槽，可使半腱肌肌腱迅速血管化，骨愈合能力強，患膝可進行早期功能鍛煉。本組患者均于術后第2天下地部分負重行走，2周完全負重行走，6～8周可以去除支具。④ 患膝早期功能鍛煉可為重建韌帶提供一定張力，張力對結締組織增生是一種有效的刺激，亦可以增加局部血運循環，活躍韌帶的代謝，對恢復重建韌帶強度和組織結構有重要作用。本研究結果顯示，末次隨訪時患者膝關節外翻應力試驗均為陰性，膝關節功能恢復良好。

綜上所述，采用半腱肌轉位術治療陳舊內側副韌帶斷裂療效確切，具有操作簡單、創傷小、患者恢復快等優點。