腹腔鏡解剖性肝段切除探討

陳繼業 蘇明 韓駿 蔡守旺

近年來，腔鏡肝切除技術治療肝細胞癌(以下簡稱肝癌)得到廣泛發展，手術技術不斷完善和成熟。隨著肝臟解剖結構熟悉、腹腔鏡超聲和染色技術的應用，腔鏡解剖性肝段切除在經驗豐富的肝臟外科中心逐漸開展，包括腔鏡解剖性肝段切除、亞段切除及聯合肝段切除等。上述手術方式涉及多種技術手段，要求術者不僅要熟知肝內解剖，還要具備豐富的腔鏡超聲技術和腔鏡手術經驗。本文將結合我們的實踐體會，探討腹腔鏡下解剖性肝段切除治療肝癌的關鍵技術。

一、解剖性肝段切除術適用范圍

肝癌細胞通過侵犯門靜脈分支并隨其血流在荷瘤肝段內播散形成微轉移灶是肝癌肝內轉移主要方式[1]。解剖性肝切除將主癌灶切除的同時也將該荷瘤肝段內微轉移灶一并切除[2]。此外，我國肝癌病人大多數伴有乙肝肝硬化，術前肝儲備功能不佳，需保證根治性切除的前提下力求保留更多肝實質[3-4]。因此，解剖性肝段切除目前被認為是肝癌手術治療的首選方式。

與非解剖性肝切除相比，解剖性肝段切除術優勢在于：首先，符合腫瘤學根治的原則，可減少術后復發，提高遠期生存[5-7]。Moris等[6]納入既往43項研究共12 429例肝癌病人進行Meta分析得出，解剖性肝切除術后1、3、5年無復發生存率及5年總體生存率均優于非解剖性肝切除。其次，可減少術中出血及術后并發癥。肝段界面中沒有門聯三管，只有肝靜脈，屬相對無血管區，離斷肝實質過程中出血減少，同樣也可避免了殘肝臟出現缺血或者壞死，最大化保留正常肝組織，降低術后并發癥的發生率[5]。

二、解剖性肝段切除技術手段

目前認為，解剖性肝切除術需達到4個標準：通過染色或缺血區域確定和標記荷瘤肝段邊界；肝實質的離斷遵循從肝段表面染色邊界向深部標志肝靜脈路徑；術后肝臟斷面完全顯露標志性血管結構；每一個肝段近肝門處結扎離斷肝蒂[8-9]。對肝段邊界的精確標定是實施解剖性肝段切除的關鍵，而真實的肝段邊界是以腫瘤病灶為中心、以荷瘤門靜脈分支流域的解剖學邊界為參考平面，與模型化的肝靜脈走形平面存在差異，因而以肝靜脈為導向技術無法真正準確標定出實際的肝段范圍。開腹常用的尋找肝段邊界的技術方法有以下二種：Shindoh等[9]、Torzilli等[10]、Makuuchi等[11]提出的在術中超聲引導下向目標肝段的門靜脈支注射染料，使相應肝段染色；循肝門Glisson蒂路徑鞘外解剖、結扎肝段肝蒂使相應肝段缺血方法[12-13]。超聲引導下門靜脈注射染色劑能明確肝段表面標志，但隨著血液沖刷會很快稀釋而消失；Glisson蒂阻斷能在相應肝表面出現缺血邊界，但肝實質內的邊界仍無法明確，只能借助術中超聲尋找肝靜脈大致確定。在開腹手術中我們團隊常規采用持久美藍染色法：即先按Glisson蒂路徑尋找荷瘤目標肝段肝蒂，然后穿刺該肝蒂門靜脈、注射染色，并迅速結扎該肝蒂以避免染料被稀釋、使之能長久停留在目標肝段，該技術不僅能明確肝段表面邊界，還能明確肝實質內的邊界，提高了手術的精準性[14-16]。在開腹手術中筆者積累了大量的經驗，并嘗試將這一理念和技術引入到腹腔鏡解剖性肝切除中。

三、腹腔鏡解剖性肝段切除術

隨著微創外科理念和器械科技的發展，腹腔鏡肝切除的理念和技術在過去的20年間獲得了巨大的進步，很多禁區被逐一突破。2008年在美國Louisville和2014年在日本Morioka分別召開了第一屆和第二屆國際腹腔鏡肝切除共識研討會，并頒布相關共識及指南[17-18]。2017年Southampton共識進一步拓展了腹腔鏡肝切除手術在肝癌治療中的適應證[19]。腹腔鏡肝切除術治療肝癌具有創傷小、術中出血少、術后并發癥少、住院時間較短的優點，近期效果優于開腹手術，遠期效果與開腹手術相當，其在治療肝臟惡性腫瘤的可行性和安全性方面也已逐漸得到證實，體現了微創外科的優勢[20-23]?，F階段，腹腔鏡肝切除術已經逐漸成熟，但由于器械活動空間的限制、缺乏觸覺反饋、出血控制困難等原因，腹腔鏡解剖性肝段切除術對肝臟外科醫生仍是巨大的挑戰[24]。

a、b：根據術前增強核磁共振明確供應S4段及S8段肝蒂；c：于矢狀部右側打開肝包膜，充分顯露S4段肝蒂，并予以結扎；d：游離出S4、S8肝蒂，阻斷后明確肝段缺血邊界；e：肝段切除后斷面顯露右肝靜脈(RHV)以及夾閉并切斷S4、S8肝蒂斷端；f：切除肝段標本

2012年，Ishizawa等[25]報道了以Makuuchi的標準完成腹腔鏡下S1～S8解剖性肝切除，提示各肝段腹腔鏡解剖性切除的可能性。腹腔鏡肝段切除的難點仍在于荷瘤肝段的標記以及斷肝平面的選擇，上述開腹手術斷肝平面確定方法在腹腔鏡解剖性肝段切除中均有實施，但腹腔鏡下操作空間的限制，有些肝段不易顯露，因而相應肝段門靜脈穿刺實施較為困難。目前，腹腔鏡解剖性肝切除術多采用阻斷目標肝段Glisson蒂法或術中超聲聯合吲哚菁綠(indocyanine green fluorescence ICG)熒光導航技術，兩者均可結合術前影像學三維重建獲得腫瘤解剖位置、Glisson蒂各級分支血供區域、肝靜脈各級分支引流區域以精準實施解剖性肝切除[26-31]。

隨著腹腔鏡熒光成像技術的進步，ICG熒光引導的腹腔鏡肝段切除術越來越受到外科醫生的重視。該技術不僅在肝臟表面，而且能在肝實質內清晰地顯示出肝段邊界，解決了美藍染色洗脫快且需要迅速阻斷肝蒂的問題，ICG熒光染色在確定肝實質離斷平面中顯示出獨特的優勢[29]。腹腔鏡ICG熒光染色通常包括正染及反染，正染即腹腔鏡超聲引導目標肝蒂門靜脈穿刺，常用于S7及S8染色；反染時應采用循Glisson蒂途徑鞘外解剖法尋找并阻斷目標肝蒂，通常用于S1～S6肝段[29,31]。腹腔鏡術中超聲引導下肝內門靜脈分支穿刺操作復雜、技術要求高，而且腫瘤并非總位于單一肝段內部，有時跨越 2～3個肝段或者亞肝段，荷瘤肝段的門靜脈也不止1支，可多達3～4支，因此穿刺染色成功率是目前急需解決的問題[32]。

筆者團隊在前期開腹手術經驗的積累下，逐步開展了腹腔鏡下循肝門Glisson蒂鞘外解剖、阻斷解剖性肝段切除手術。2020年9月～2021年7月我們團隊實施37例腹腔鏡解剖性肝段切除手術，其中26例成功采用了腹腔鏡下循肝門Glisson蒂鞘外解剖技術，并獲得滿意的肝段邊界(圖1、2)。其中肝段切除10例，包括S3 2例，S4 1例，S5 3例，S6 2例，S7 1例，S8 1例；亞肝段切除1例，包括S4b 1例；聯合肝段切除15例，包括S2+S3 5例，S5+S8 3例，S6+S7 5例，S4+S8 1例，S5+S6+S8 1例。術后病人均恢復良好，無并發癥發生。此外，筆者團隊也逐步開展了腔鏡超聲引導下荷瘤門靜脈穿刺注射ICG，熒光引導腹腔鏡解剖性肝切除術(圖3)。

a、b：術前明確腫瘤位于S5段，增強核磁共振明確供應S5段肝蒂；c：膽囊切除后，離斷部分膽囊板肝組織，游離出S5段肝蒂予以夾閉；

a：術前明確腫瘤位于S8d段；b：超聲引導下行S8d肝蒂穿刺正染后標記切除線；c：S8d肝蒂根部絲線懸吊，予以夾閉后切斷；d：按熒光完整切除目標肝段

在臨床實踐中我們體會到在腹腔鏡下進行循肝門Glisson蒂鞘外解剖肝段肝蒂具有兩大優勢：(1)腹腔鏡具有放大及精細解剖優勢，腔鏡下可以充分顯露肝蒂發出每一支細小的管道，有助于預防誤損傷肝門部肝蒂小分支，導致出血及膽漏；(2)腹腔鏡視野為足側視野，相較于開腹手術更便于循肝門肝蒂解剖。但腔鏡下技術難點主要在于操作角度受到限制，由于肝門空間狹小，即便術中已顯露出擬阻斷肝蒂，但仍難以通過腔鏡器械完成360°游離。此時如盲目予以hemolock夾閉可能會導致夾閉不全甚至誤損傷，我們通常采用血管夾試行夾閉，根據缺血邊界進一步離斷肝實質，達到肝蒂360°游離后再予以hemolock夾閉或切割閉合器直接離斷。該技術手段僅可標記出肝段表面邊界，肝實質內的邊界仍無法判定，我們仍在逐步探索并完善腔鏡下循肝門肝蒂鞘外解剖肝段切除技術。盡管腔鏡條件下具有良好的解剖視野優勢，因操作角度的限制，進行超聲引導門靜脈穿刺或直接穿刺鞘外游離肝蒂注入染料雖有報道[30-32]，但技術難度要求高，難以廣泛推廣實施。尤其是位于背側的肝蒂，由于腔鏡操作角度的天然弊端，希望通過穿刺肝蒂注入染料更加難以實現。目前，可通過ICG熒光反染法來實現肝段染色，當注入ICG反染后雖然短時間內可以看到理想的肝段顯色，但隨著肝實質離斷過程中染料的彌散，肝實質的染色指引仍存在困難。我們在臨床中體會到，在目前技術條件下腔鏡手術達到開腹手術肝段三維染色的效果還難以實現，相應的技術手段還需進一步摸索。如何充分利用腹腔鏡視野優勢同時規避操作角度的限制，達到完美的肝段三維染色的水平，是我們下一步工作的目標。

四、結語

腹腔鏡肝切除術具有微創手術共同的特點，創傷小、術后恢復快，隨著腔鏡器械及技術的革新，腹腔鏡肝切除的適應證在未來也會逐步擴大。因解剖性肝切除對肝癌病人的預后具有重大意義，腹腔鏡解剖性肝切除，尤其是腹腔鏡解剖性肝段切除的臨床價值也逐漸受到重視，但該手術方式技術難度較大，涉及影像學三維重建、腹腔鏡下術中超聲、循肝門肝蒂鞘外解剖、門靜脈穿刺等，仍需進一步探索及標準化。