動態血磷水平對老年膿毒癥相關性急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征患者近期預后的預測價值

王曉林，李靜，黃艷麗

1. 秦皇島市第一醫院ICU，河北秦皇島066000；2. 秦皇島市第一醫院藥學部，河北秦皇島066000

急性肺損傷（acute lung injury, ALI）是由心源性以外的肺內外致病因素導致的缺氧性呼吸衰竭，若未得到及時糾正，則會發展成為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome, ARDS）[1]。ARDS 具有起病急、發展快、預后差的特點，總體死亡率高達40%左右[2]。膿毒癥是導致ALI 和ARDS 的重要誘因，而后者也是導致重癥監護室膿毒癥患者死亡的重要原因[3]。膿毒癥相關性ALI/ARDS 的發病機制錯綜復雜，目前臨床尚未完全明確。磷可參與人體骨骼構成、細胞膜組成、能量代謝和信號轉導等。既往研究[4]表明，膿毒癥患者內環境紊亂，可能發生低磷血癥，即成人血清磷酸鹽水平低于2.5 mg/dL，臨床表現以全身無力為主。研究[5]也發現，重癥患者血磷水平與急性生理學與慢性健康狀況評估系統Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ）值相關，并可作為病情嚴重程度的判斷指標。膿毒癥進展過程中，患者血磷水平也逐漸降低。部分學者發現，膿毒癥患者血磷水平越低，預后越差[6]。但目前對于血磷水平與老年膿毒癥相關性ALI/ARDS關系的研究國內鮮有。血磷是人體中重要的微量元素，檢測方法簡單，已普及到基層。故本研究以老年膿毒癥相關性ALI/ARDS 患者為研究對象，檢測其動態血磷水平，旨在探討其對老年膿毒癥相關性ALI/ARDS預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月—2021年5月于秦皇島市第一醫院收治的老年膿毒癥相關性ALI/ARDS患者80 例，根據患者28 d 預后情況將其分為死亡組（36例）和存活組（44 例）。本研究經本院醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）均為膿毒癥導致的ALI 或ARDS 患者；（2）發病時間＜7 d，有創機械通氣時間≥48 h；（3）年齡≥60 歲；（4）患者臨床資料完整；（5）患者知情且同意配合本研究，簽署知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）合并血液系統疾??；（2）合并內分泌系統疾??；（3）合并器質性心臟??；（4）合并慢性肺間質纖維化；（5）近3 個月內存在免疫抑制劑使用史；（6）合并慢性阻塞性肺疾病或結節病。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 方法 收集所有患者入院后的一般資料，性別、姓名、年齡、ICU 住院時間、有創機械通氣時間等，均在同一時間范圍采集患者靜脈血，檢測患者入院后1、3、5、7 d 血清磷水平。血磷檢測方法，利用無機磷與鉬酸鹽發生反應，形成磷鉬酸鹽復合物。在340/380 nm 處的吸光度與樣本中無機磷濃度成反比，從而計算血清磷水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0 統計軟件分析數據。計數資料以例數和百分率表示，行2檢驗；計量資料以均數±標準差（s）表示，組間比較行獨立樣本檢驗，組內比較用配對樣本 檢驗；采用Logistic 多元回歸分析影響老年膿毒癥相關性ALI/ARDS患者預后的危險因素；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析動態血磷水平對患者預后的預測價值；采用Kaplan-Meier 法進行生存曲線分析。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料比較 2 組患者性別、疾病類型、年齡、有創機械通氣以及ICU 住院時間比較差異無統計學意義（＞0.05），但存活組患者APACHE Ⅱ評分和動脈血乳酸水平均低于死亡組，氧合指數高于死亡組（0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者動態血磷水平比較 2 組患者入院1 d 血磷水平比較差異無統計學意義（0.05），入院3、5、7 d 存活組患者的血磷水平均顯著高于死亡組（0.05）。見表2。

表2 2 組患者動態血磷水平比較（±s，mmol/L）

表2 2 組患者動態血磷水平比較（±s，mmol/L）

組別 1 d 3 d 5 d 7 d存活組（ =44）死亡組（ =36）images/BZ_120_274_679_296_702.png1.02±0.27 1.06±0.24 0.693 0.491 1.04±0.23 0.91±0.31 2.152 0.035 1.08±0.29 0.89±0.27 3.007 0.004 1.12±0.25 0.84±0.23 5.165＜0.001

2.3 影響老年膿毒癥相關性ALI/ARDS 患者預后的危險因素分析 以患者是否死亡為因變量，性別、年齡等一般資料和動態血磷水平為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示APACHE Ⅱ評分，動脈血乳酸，入院3、5、7 d 血磷水平是影響患者預后的獨立危險因素（.05）。見表3。

表3 影響老年膿毒癥相關性ALI/ARDS 患者預后的危險因素分析

2.4 動態血磷水平對患者預后的預測價值ROC曲線顯示，入院第7 d 血磷水平對患者28 d 預后的預測AUC值和敏感度最高（0.05），入院3、5 d 血磷水平對患者預后也具有一定的預測價值，AUC 值分別為0.746、0.784。見表4 和圖1。

表4 動態血磷水平對患者預后的預測價值

圖1 動態血磷水平對患者預后的預測ROC 曲線

2.5 不同血磷水平患者28 d 累積生存情況 根據患者入院時間對應的血磷水平預后臨界值進行分組，入院3 d血磷水平＞1.05 患者28 d存活率以及生存期均顯著高于入院3 d 血磷水平≤1.05 組（＜0.05）。見表5 和圖2。

圖2 不同血磷水平患者28 d 生存曲線

表5 不同血磷水平患者28 d 累積生存情況

3 討論

ALI/ARDS 是導致危重癥患者呼吸衰竭的主要原因，機體肺泡毛細血管通透性增加和肺泡表面活性物質生成障礙等多因素共同作用，從而導致嚴重的低氧血癥，增加患者的死亡風險[7]。而膿毒癥是ALI/ARDS的常見誘因。老年患者因身體各項機能的衰退，心肺功能差，一旦發生ALI/ARDS，病情更為嚴重，死亡率顯著升高。本研究納入的80 例患者，其中有36 例患者死亡，病死率高達45%，與既往部分研究結果相似[8]。故尋求早期預測老年膿毒癥相關性ALI/ARDS患者預后的判斷指標對于臨床治療至關重要。

磷作為磷脂雙分子層的組成部分，是維持細胞正常結構和功能的重要物質，對于細胞內酶也具有重要的調節作用，還涉及到能量儲存和轉運過程。此外，磷也是紅細胞中2,3-二磷酸甘油酸的重要成分，參與機體氧的運輸。故當患者機體血磷水平降低時，會出現一系列的病理變化，誘發急性呼吸衰竭、心衰等器官功能障礙，增加患者死亡風險[9]。大量臨床研究[10-11]表明，危重癥患者易發生低磷血癥，并認為相比于非老年患者，老年患者在應激狀態下分解代謝增加，同時因老年患者臟器功能退行性改變，導致內環境紊亂，發生低磷血癥的風險相對更高。本研究通過對患者入院后1 周內血磷水平進行動態監測，結果發現入院3、5、7 d 存活組患者的血磷水平均顯著高于死亡組，提示血磷水平與老年膿毒癥相關性ALI/ARDS患者不良預后存在一定的相關性。結合眾多學者觀點，可以認為血磷水平降低的原因可能包括，一方面患者受機械通氣和利尿劑應用等因素影響，促使磷補充不足，而排泄增加；同時重癥患者機體處于高代謝狀態，能量的消耗，促使大量的磷轉入細胞內參與能量代謝，從而使血磷水平降低[12]。另一方面，膿毒癥患者病情越嚴重，患者體內酸堿失衡情況也越嚴重，酸中毒可降低葡萄糖酵解作用，促使血清磷酸鹽濃度升高，加之患者鈣磷代謝受影響，故導致患者血磷水平進一步降低[13]。進一步通過多因素分析發現，APACHE Ⅱ評分、動脈血乳酸、入院（3、5、7 d）血磷水平均是影響患者預后的獨立危險因素。分析其原因，血磷水平的降低會對患者自主呼吸造成影響，進而損傷其肺功能，進一步增加其死亡風險。此外，磷元素的減少還會影響能量代謝，誘發肋間肌和膈肌缺氧而發生疲勞，降低跨膈壓差，進而對患者的呼吸過程產生阻礙作用，增加呼吸衰竭發生風險。

目前臨床對于重癥患者預后的評估主要依靠APACHE Ⅱ評分，既往已有研究證實其權威性[14]。楊巧云等[13]研究發現，APACHE Ⅱ評分與血磷水平預測危重癥患者預后的ROC 曲線趨勢基本吻合，說明血磷水平對重癥患者的預后預測也具有較高的可信度。佘麗萍等[15]研究也表明，血磷水平可作為老年膿毒癥患者預后的評估指標之一。但目前國內多數研究僅對早期血磷水平進行研究，缺乏對血磷水平的動態監測。但楊巧云等[13]研究主要針對膿毒癥患者，且年齡以18 歲以上為主，跨度比較大，而本實驗將研究對象具體選定為老年膿毒癥相關性ALI/ARDS 患者，使其結果更具有針對性。此外，相比于佘麗萍等[15]研究，本文的創新之處在于通過ROC 曲線對動態血磷水平與老年膿毒癥患者預后作進一步分析，結果顯示入院第7 d 血磷水平對患者28 d 預后的預測AUC值和敏感度最高，入院3 d 和5 d 血磷水平對患者預后也具有一定的預測價值，AUC 值分別為0.746 和0.784。此外，根據不同時間點對應的血磷水平臨界值進行分組，發現高于血磷水平臨界值組患者28 d 存活率以及生存期均顯著高于低于血磷臨界值組，提示根據動態血磷水平的變化趨勢可較好的預測老年膿毒癥相關性ALI/ARDS 患者28 d 預后情況，臨床應密切監測患者血磷水平變化。低磷血癥最常見的原因是磷酸鹽攝入不足、排泄增加以及細胞外磷酸鹽轉移到細胞內空間，故臨床對于血清磷酸鹽＜0.64 mmol/L 的輕度、無癥狀病例應接受每日30～80 mmol 磷酸鹽的口服磷酸鹽治療，具體根據患者情況；重癥、有癥狀者，血磷低于0.32 mmol/L 的患者宜靜脈輸磷，血磷超過0.48 mmol/L 應改為口服替代[16]。

綜上所述，老年膿毒癥相關性ALI/ARDS 患者血磷水平降低，可能是導致其死亡的獨立危險因素，動態監測血磷水平變化可作為較好的預后預測指標。但本研究仍存在不足，一方面為單中心小樣本回顧性研究，且對于膿毒癥相關性ALI/ARDS 患者預后因素納入不夠全面，部分數據可能存在一定偏倚，可能會對結果造成一定程度的影響。故仍有待于后續進行多中心和大樣本研究，以驗證本研究的結果。