老年膿毒癥患者臨床特征及預后相關因素分析

李香，叢燕，趙澐

復旦大學附屬華東醫院急診科，上海200040

膿毒癥是由機體對感染反應失調產生的全身炎癥反應綜合征，易導致多器官功能障礙，危及生命[1]。流行病學調查顯示：膿毒癥的總發生率在增加，盡管多種因素促進這一增長，但人口老齡化是重要因素之一，超過60%的膿毒癥發生在年齡≥60 歲的成年人中，為老年膿毒癥患者，同時膿毒癥也是老年患者進入重癥監護病房的最常見原因[2]。由于目前尚缺乏詳細的臨床流行病學資料，針對老年膿毒癥開展的臨床研究不足，老年膿毒癥管理的指導原則與年輕人大體相同[3]。但與年輕人相比，老年膿毒癥患者并不總是表現出典型的全身炎癥反應綜合征，可能會出現不典型的體征，如意識混亂、食欲減退和步態不穩，這種不典型可使其誤診率和漏診率更高；并且對抗生素的敏感性差、機體免疫老化、基礎臟器功能不全等因素，使其發生并發癥的可能性更大、預后更差、死亡率更高[4-6]。因此對臨床醫師來說，識別、診斷和治療老年膿毒癥仍然是一項挑戰。本研究對2016-2021年的121 例老年膿毒癥患者的臨床特征和生存情況進行分析，以期了解老年膿毒癥患者的臨床特點，以及探討臨床實驗指標及疾病嚴重程度評分對老年膿毒癥患者預后的預測價值，為治療和評估預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月-2021年6月復旦大學附屬華東醫院急診內科病房收治的膿毒癥患者121 例。

納入標準：（1）膿毒癥的診斷及治療標準均符合2016 膿毒癥3.0 最新定義[1]；（2）年齡均≥60 歲。

排除標準：(1) 晚期腫瘤患者；(2) 近3 個月內有重大創傷、手術；(3) 急性心肌梗死，合并嚴重慢性病(肝硬化失代償、慢性腎臟病終末期、慢性心力衰竭失代償、慢性呼吸衰竭需長期呼吸機輔助通氣者)(4) 中途放棄治療者；臨床資料不完整者；(5) 入院24 h 內死亡者。滿足上述任一條者剔除。

1.2 方法 通過電子病歷系統收集患者入院24 h 內臨床資料:（1）一般資料: 包括年齡、性別、合并疾病、原發病等;（2）實驗室檢測指標: PCT、血清白蛋白、中性粒細胞、白細胞、血小板計數等，根據PCT/白蛋白計算PAR，根據中性粒細胞/血小板計算NPR;（3）系統評分: SOFA、APACHE Ⅱ評分;（4）治療情況: 呼吸機輔助通氣治療等。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料呈正態分布者采用均數±標準差(s)表示，組間比較采用獨立樣本 檢驗；呈偏態分布者采用中位數 (M) 和四分位數間距(Q) 分別表示數據的集中趨勢和離散趨勢，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數資料以例和百分率表示，組間比較采用2檢驗。采用Cox 比例風險回歸模型分析影響患者預后的因素。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估各指標對老年膿毒癥患者死亡率的預測價值。以=0.05 為檢驗水平，.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 分析121 例老年膿毒癥患者的臨床資料，其中男性64 例，女性57 例，年齡60～69 歲16例，70～79 歲22 例，≥80 歲83 例，平均年齡（77，88）歲；原發病為重癥肺炎69（57%）例，嚴重腸道感染 16（13.2%）例，膽道感染 28（23.1%）例；APACHE II 評分（22.133.22）分，平均住院時間22(19，24) d，呼吸機應用率（包括無創和有創）為61.1%，住院期間死亡率39.67%。見表1。

表1 121 例老年膿毒癥患者一般資料

2.2 死亡組和存活組臨床資料比較 根據入病房后生存情況將患者分為存活組( =73 ) 和死亡組( =48 )，死亡組和存活組相比，性別、PCT 水平差異無統計學意義；死亡組年齡、APACHEII 評分、SOFA 評分、PAR 及NPR 均高于存活組，差異具有統計學意義（0.05，0.01)）。見表2。

表2 存活組與死亡組一般資料及臨床指標比較

2.3 老年膿毒癥患者預后危險因素的Cox 比例風險回歸分析 以單因素分析結果差異有統計學意義的指標為自變量進行COX 比例風險回歸分析，結果顯示年齡及APACHE Ⅱ評分高是老年膿毒癥患者死亡的獨立危險素。見表3。

表3 老年膿毒癥患者死亡的危險因素Cox 回歸分析結果

2.4 ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，PCT、NPR、PAR、APACHEⅡ評分及SOFA 評分預測老年膿毒癥預后的AUC 分別為0.603，0.699，0.611，0.860 及0.78，最佳截斷點分別為3.95，0.04，0.15，22.5 及7.5。其中APACHE II 評分的敏感度為81.3%，特異度為78.1%，具有較高的預測價值。見表4。

表4 PCT、NPR、PAR、APACHEⅡ及SOFA 評分預測老年膿毒癥死亡的ROC 曲線分析結果

3 討論

近年來，雖然醫療技術不斷提高以及新型抗菌藥物的研制，膿毒癥患者預后有所改善，但死亡風險仍較高，是ICU 患者死亡的主要原因。關于老年膿毒癥患者的病死率，不同的研究中差異較大20.3%～44.44%[3,7-8]。本研究121 例老年膿毒癥患者死亡48 例，病死率為39.67%，結果介于上述報道之間。不同研究間膿毒癥病死率存在差異的原因：（1）樣本量、納入人群年齡存在差異；（2）醫院的救治能力存在一定差異。本研究納入的患者中，多數為年齡≥80 歲的高齡患者，同時本研究還統計了平均住院時間，為22 d，住院時間較長、呼吸機使用率較高，再次驗證老年膿毒癥患者治療成本較高、難度較大[9]。其中值得說明的是，由于老年膿毒癥患者的特殊性，患者家屬更愿意接受無創呼吸機輔助通氣治療方式，而本研究未對無創和有創呼吸機兩種方式進行統計分析和比較，將來可通過增加病例數對上述問題繼續研究。

臨床缺乏對膿毒癥早期診斷及病情嚴重程度進行快速、準確評估的統一方案及風險預測模型是膿毒癥病死率居高不下的原因之一。目前臨床醫師評估膿毒癥患者病情及預后的指標主要有APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分，是臨床廣泛應用的危重疾病病情評估系統，可客觀、準確、快速預測病情變化，降鈣素原是臨床評估細菌感染與否及預后最常用的指標，是膿毒癥診斷的分子標志物，以及最新文獻提出的快速預測指標，如PAR 可綜合反映感染程度及營養狀況，NPR可反應膿毒癥患者感染和微循環障礙的嚴重程度[10-14]。

本研究通過對比2 組患者的年齡、APACHE II 評分、SOFA 評分、PCT、NPR 及PAR 等指標進行統計學分析，其中年齡、APACHE II 評分、SOFA 評分、NPR 及PAR 差異有統計學意義，這與既往研究類似[15-16]。PCT 無明顯差異，可能與PCT 特異性差、易受機體基礎狀態的影響，如腫瘤、非感染時也可能升高相關。再將上述有統計學意義的指標納入COX 回歸分析，結果如表3 所示，只有年齡、APACHEII 評分差異有統計學意義(HR=3.16，=0.015；HR=2.156，=0.026)，年齡、APACHEII 評分高是老年膿毒癥死亡的獨立危險因素。相關文獻報道[17-18]，SOFA 評分、NPR、PAR 可反應老年膿毒癥患者病情嚴重程度，因此NPR、PAR 及SOFA 評分是否可用于預測老年膿毒癥患者的死亡率需更多的臨床數據論證。

同時本研究采用ROC曲線分析APACHE II評分、SOFA 評分、PCT、NPR 及PAR 等指標對老年膿毒癥患者預后的預測價值，結果顯示在預測老年膿毒癥患者預后的過程中，PCT、SOFA 評分、NPR、PAR 的AUC 小于APACHEII 評分，敏感度及特異度均小于APACHE Ⅱ評分。表明APACHEII 評分對老年膿毒癥患者的預后評估及臨床治療具有指導作用，APACHEII評分是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病情評分系統，由急性生理學評分、年齡評分及慢性健康狀況評分三部分組成，由于該指標均在入院時評估，并且結合其動態變化，可最大限度地提高對老年膿毒癥危重患者的早期識別、評估預后及救治能力[19]。

綜上所述，對于老年膿毒癥患者，較高的年齡、APACHE II 評分、SOFA 評分、NPR 及PAR 等與膿毒癥死亡結局之間存在相關關系，其中年齡、APACHE II 評分高是老年膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。并且高APA CHEⅡ評分、高SOFA 評分、高NPR、高PAR 及高PCT 均可提示老年膿毒癥患者預后不良，其中APACHEII評分對疾病預后具有較高特異度和敏感度，預測價值最高。本研究結果均在老年膿毒癥患者中獲得，不能推廣到其他危重患者和年齡＜60 歲患者中，且樣本量較小，有待大樣本多中心的研究加以證實。